姜云云，余錫琴，胡 位，吳晏玲

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院醫(yī)療保障中心，江蘇 無錫214044)

臨床路徑是醫(yī)院為減少患者治療費用，同時保證高質(zhì)量服務(wù)而實施的一種科學(xué)的管理方法[1-2]。脛腓骨干骨折為骨科的常見病種，納入臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)清晰，臨床用藥以預(yù)防用抗菌藥物、抗凝血藥、抗骨質(zhì)疏松藥和鎮(zhèn)痛藥等為主[3]。現(xiàn)通過比較某院臨床藥師參與脛腓骨干骨折臨床路徑實施前后藥品使用情況、患者住院費用和藥品費用等的變化，闡明臨床藥師在臨床路徑實施過程中對降低治療費用、提升治療效果和促進藥品合理應(yīng)用等方面的重要作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集某院骨科病區(qū)2016年、2017年6月至2018年5月出院的第一診斷為脛腓骨干骨折的患者，將2016年的患者設(shè)為干預(yù)前組，2017年6月至2018年5月的患者設(shè)為干預(yù)后組。2017年1—5月為臨床路徑實施動員與開展階段，數(shù)據(jù)波動較大，因此本時間段數(shù)據(jù)不納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為閉合性脛腓骨干骨折，行脛腓骨干骨折內(nèi)固定術(shù)；(2)年齡>16歲；(3)若患有其他疾病，合并疾病在住院期間無需進行處理，對實施第一診斷臨床路徑無影響；(4)臨床藥師參照《脛腓骨干骨折臨床路徑》實施臨床路徑。干預(yù)前組患者49例，其中男性29例，女性20例；醫(yī)療保險34例，自費15例；平均年齡(47.48±8.76)歲。干預(yù)后組患者42例，其中男性24例，女性18例；醫(yī)療保險27例，自費15例；平均年齡(49.88±8.86)歲。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

觀察兩組患者的住院時間、住院費用、藥品費用以及6類藥物(預(yù)防用抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、輔助用藥、鎮(zhèn)痛藥、抗凝血藥和抗骨質(zhì)疏松藥)的人均用藥品種數(shù)、藥品使用療程、用藥費用和藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)。藥品使用評價標(biāo)準(zhǔn)參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》《骨科常見疼痛的處理專家建議》《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》和《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2015版)》；ADR的評價標(biāo)準(zhǔn)參照《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》。

1.3 干預(yù)方法

干預(yù)前組患者治療過程未進行任何干預(yù)。干預(yù)后組患者在治療過程中接受技術(shù)和行政的雙重干預(yù)：技術(shù)上，醫(yī)師、護士根據(jù)《脛腓骨干骨折臨床路徑》列出的標(biāo)準(zhǔn)住院流程對患者進行治療，臨床藥師對患者可能用到的預(yù)防用抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、輔助用藥、鎮(zhèn)痛藥、抗凝血藥和抗骨質(zhì)疏松藥等進行用藥監(jiān)管，隨時對醫(yī)囑進行適宜性審核，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時與醫(yī)師溝通，并督促其調(diào)整；行政上，醫(yī)務(wù)處對臨床路徑的執(zhí)行進行全程監(jiān)管，并制定一系列獎懲制度確保其順利實施。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間、住院費用、藥品費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及ADR發(fā)生情況比較

兩組患者住院時間、住院費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及ADR發(fā)生情況的差異均無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)；干預(yù)后組患者的藥品費用明顯低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表 1 兩組患者住院時間、住院費用、藥品費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及ADR發(fā)生情況比較Tab 1 Comparison of hospital stays, hospital costs, drug costs, duration of operation, intraoperative blood loss and incidences of adverse drug reactions between two groups

2.2 兩組患者6類藥物的用藥合理性比較

干預(yù)后組患者質(zhì)子泵抑制劑、抗骨質(zhì)疏松藥和輔助用藥的使用率明顯低于干預(yù)前組，鎮(zhèn)痛藥使用率明顯高于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后組患者鎮(zhèn)痛藥的用藥品種數(shù)明顯多于干預(yù)前組，輔助用藥的用藥品種數(shù)明顯少于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后組患者使用鎮(zhèn)痛藥的費用明顯高于干預(yù)前組，使用抗凝血藥、輔助用藥和抗菌藥物的費用明顯低于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后組患者抗菌藥物預(yù)防用藥療程明顯短于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者6類藥物致ADR發(fā)生情況的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。在預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇方面，干預(yù)前組患者藥品選擇合理率為32.65%(16/49)，干預(yù)后組為95.24%(40/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在抗菌藥物的預(yù)防性使用中，干預(yù)前組、干預(yù)后組患者的抗菌藥物聯(lián)合使用率分別為22.45%(11/49)、7.14%(3/42)，聯(lián)合用藥合理率均為0。

表2 兩組患者6類藥物的用藥合理性比較Tab 2 Comparison of medication rationality of 6 categories of drugs between two groups

3 討論

3.1 質(zhì)子泵抑制劑

脛腓骨干骨折內(nèi)固定術(shù)導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率相對較低，大范圍預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑不僅浪費醫(yī)藥資源，還會增加ADR發(fā)生概率[4]。在臨床藥師的干預(yù)下，干預(yù)后組患者的質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用率明顯降低。本研究中，臨床藥師發(fā)現(xiàn)兩組患者質(zhì)子泵抑制劑的預(yù)防用藥時間普遍偏長，有專家建議，對于擇期手術(shù)的患者，原則上術(shù)前使用1劑，術(shù)后用藥時間≤24 h。在預(yù)防用藥時間方面，臨床藥師還有進一步發(fā)揮作用的空間。

3.2 鎮(zhèn)痛藥

脛腓骨干骨折術(shù)后患者的疼痛主要由手術(shù)傷口的刺激、炎癥刺激和神經(jīng)末梢刺激等引起[5]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后組患者的鎮(zhèn)痛藥使用率高于干預(yù)前組，說明醫(yī)護人員對患者生命質(zhì)量的關(guān)注度有所提高。但也注意到，干預(yù)后組患者的用藥品種數(shù)明顯增多，鎮(zhèn)痛藥費用也大幅上漲，有2例患者發(fā)生ADR。經(jīng)分析，醫(yī)師開具的鎮(zhèn)痛藥以非甾體抗炎藥和阿片類藥物為主，干預(yù)后組患者大部分存在鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)象，有的甚至聯(lián)合應(yīng)用2個以上相同作用機制的藥物，不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，也增加了ADR的發(fā)生概率。因術(shù)后鎮(zhèn)痛多以鎮(zhèn)痛泵形式給藥，且由麻醉醫(yī)師在手術(shù)室開具處方，而醫(yī)院手術(shù)室臨床藥師暫時缺位，所以手術(shù)室的醫(yī)囑審核尚不到位。

3.3 抗凝血藥

抗凝血藥中，Ⅹa因子抑制劑因治療窗寬、劑量固定和無需常規(guī)血藥濃度監(jiān)測等優(yōu)勢受到臨床醫(yī)師青睞[6]。干預(yù)后組和干預(yù)前組患者使用的抗凝血藥均以利伐沙班為主，干預(yù)后組患者抗凝血藥費用降低是利伐沙班降價所致。

3.4 抗骨質(zhì)疏松藥

與干預(yù)前組比較，干預(yù)后組患者抗骨質(zhì)疏松藥的使用率明顯降低。這主要是因為該院抗骨質(zhì)疏松藥以骨肽、鹿瓜多肽和骨瓜多肽等促進骨形成藥物為主，該類藥物價格較高，且容易引起不良反應(yīng)[7]。為控制藥占比、提高用藥安全性，經(jīng)藥事委員會討論，決定對該類藥物進行限量管理并列為醫(yī)院重點監(jiān)控藥品，導(dǎo)致其使用率降低。鑒于藥占比考核與安全用藥的壓力，臨床藥師建議使用口服劑型，如鈣劑或中成藥，以預(yù)防圍術(shù)期骨質(zhì)疏松癥。

3.5 輔助用藥

輔助用藥的不合理使用是治療費用增加、醫(yī)療資源浪費的重要因素，輔助用藥的使用情況也在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院的管理水平[8]。經(jīng)過一段時間整改，該院輔助用藥使用狀況有了明顯改善，輔助用藥使用率、用藥品種數(shù)和藥品費用大幅降低。

3.6 抗菌藥物

抗菌藥物專項整治活動已開展多年，預(yù)防用抗菌藥物的使用日趨合理。臨床藥師參與臨床路徑后，預(yù)防用抗菌藥物的選擇更加合理，預(yù)防用藥時間縮短，藥品費用大幅降低。在此期間，該院《抗菌藥物目錄》也做了調(diào)整，把非主流藥物更換為《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》中推薦的藥物，藥品結(jié)構(gòu)更為合理，從源頭上對抗菌藥物的使用進行把關(guān)。

綜上所述，臨床路徑對藥物的合理應(yīng)用有著積極的推動作用，臨床藥師參與臨床路徑的實施，不僅可以加強藥師與醫(yī)師、護士等醫(yī)護人員的合作，更好地為改善患者的健康狀況服務(wù)，而且可以讓臨床藥師在一線監(jiān)測藥物的治療效果和不良反應(yīng)，這些信息的積累又可以作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在下次修訂臨床路徑時作為可靠依據(jù)[9-11]。