面對縣域疫情防控，醫(yī)共體究竟交出了怎樣的答卷，又暴露出了怎樣的困境？

旨在整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源、構建縣鄉(xiāng)村一體化服務體系的醫(yī)共體，第一次迎來全面的嚴峻考驗。

眾所周知，醫(yī)共體建設初衷和思路非常明確：從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，服務對象從患者轉(zhuǎn)向轄區(qū)全體居民，提供連續(xù)性的醫(yī)療服務和健康管理。很顯然，這樣的功能定位與疫情聯(lián)防聯(lián)控的思路高度契合。因此，疫情發(fā)生后，醫(yī)共體在戰(zhàn)“疫”中的表現(xiàn)就頗受關注。

縣域疫情防控對醫(yī)共體建設無疑是場“大考”。醫(yī)共體究竟交出了怎樣的答卷，又暴露出了怎樣的困境？

發(fā)揮資源整合優(yōu)勢

當全國目光聚焦武漢時，廣大縣域和農(nóng)村地區(qū)正承受著巨大壓力：鄉(xiāng)村群眾缺乏防疫經(jīng)驗，節(jié)后留守兒童和老人比例增加；返城務工人員流量加大，流動人員管理難度增加；很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)不具備開展預檢分診、篩檢和隔離的能力，防控工作強度和壓力極大。

一句話總結(jié)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)是解決實際問題的一線，但能力不足。

危急關頭，定位促進醫(yī)療資源共享、服務能力共同提升的縣域醫(yī)共體被縣級黨委和政府賦予重要使命，成為縣域內(nèi)疫情防控的最主要抓手。作為醫(yī)共體總院長和法人，縣級醫(yī)院管理者被委以重任。

一位不愿具名的縣級醫(yī)院管理者告訴記者，傳統(tǒng)模式下，縣級醫(yī)院院長只管理一家醫(yī)療機構，只考慮前來醫(yī)院就診的患者。醫(yī)共體模式下，尤其是此次疫情防控中，縣級醫(yī)院主導的醫(yī)共體要對全縣居民健康負責?！翱傇洪L在醫(yī)共體內(nèi)扮演著衛(wèi)健部門負責人的角色，很多時候直接聽命于黨委和政府。”

非常時期的非常規(guī)舉措，顯示出醫(yī)共體在疫情防控中的重要地位，也反映出基層防控形勢的嚴峻。

非常時期的非常規(guī)舉措，顯示出醫(yī)共體在疫情防控中的重要地位，也反映出基層防控形勢的嚴峻。

“醫(yī)共體單位和縣級醫(yī)院處在同一條戰(zhàn)線，工作出現(xiàn)紕漏，會產(chǎn)生嚴重后果?！遍L興縣人民醫(yī)院執(zhí)行院長、醫(yī)共體集團院長馬岳峰直言，他最擔心和關心的是成員單位的防控意識和防控能力，因此疫情發(fā)生后，醫(yī)院第一時間派出8名副院長，分赴8家成員單位（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和84個站點對疫情防控進行全面督查。他自己也花費了大量精力指導、督查基層工作，年前跑遍了每一個成員單位，年后又跑了一遍。

基層防控意識和能力薄弱，整合資源、分工協(xié)作、培訓指導等就成了醫(yī)共體推進聯(lián)防聯(lián)控的重要舉措。

疫情發(fā)生后，浙江省德清縣醫(yī)共體成立疫情防控工作領導小組，統(tǒng)籌成員單位人財物資源，確保一線醫(yī)護人員和重點崗位得到有效防護。出現(xiàn)確診病例后，疫情防控任務陡然增加，儲備物資迅速消耗，當天醫(yī)共體就緊急調(diào)配N95口罩、防護服、防護面罩、消毒液等物資到發(fā)熱門診、住院觀察點和隔離病房，確保有3天用量。

在貴州錦屏，在對確診病例密切接觸者的轉(zhuǎn)運過程中，全縣所有120車輛由縣醫(yī)共體120指揮中心統(tǒng)一指揮和調(diào)度，確保不因轉(zhuǎn)運產(chǎn)生二次感染。資源的有力整合，為隔離觀察和醫(yī)療救治提供了保障。醫(yī)共體集中3家縣級醫(yī)院最強業(yè)務骨干組成醫(yī)療救治專家組，調(diào)配3家縣級醫(yī)院最新醫(yī)療設備到縣人民醫(yī)院ICU備用。同時，用3天時間改造中醫(yī)醫(yī)院區(qū)，建成72張床位的臨時隔離病區(qū)。醫(yī)共體指導、督查所有縣鄉(xiāng)發(fā)熱門診預檢分診和流行病學入村入戶調(diào)查等工作有序落實到位，改變了以往醫(yī)療機構各自為政、行動遲緩、工作落實不到位等現(xiàn)象。

1 加入醫(yī)共體后，基層醫(yī)療機構診療能力得到提升。

2 基層防控意識和能力薄弱，整合資源、分工協(xié)作、培訓指導等就成了醫(yī)共體推進聯(lián)防聯(lián)控的重要舉措。

在山東兗州，兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接到政府命令后，36小時內(nèi)將醫(yī)共體漕河院區(qū)改造為具有50張床位的隔離留觀醫(yī)院，很大程度上緩解了城區(qū)疫情防控的壓力?！?6個小時，所有人員、物資全部到位?！眱贾輩^(qū)中醫(yī)醫(yī)院院長孔慶民介紹，病區(qū)改造時，中醫(yī)院院感、護理、醫(yī)務科相關科室精銳全部到場，參與謀劃和流程設計。同時，后方醫(yī)院進行人員培訓和實戰(zhàn)演練，36小時后，20多名呼吸、重癥、男護等精干力量集結(jié)到位，投入工作。

“緊密型醫(yī)共體好協(xié)調(diào)、好共享，遇到大疫等突發(fā)事件，總院長一聲令下，上下都能全力以赴。若是兩個獨立單位，我們就屬于增援，要對方院長協(xié)調(diào)，效率不高?！笨讘c民如此總結(jié)。

事實上，漕河院區(qū)過硬的軟硬件實力也為承擔隔離留觀重任打下了堅實的基礎。

作為醫(yī)共體牽頭單位，2013年以來，兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院為所轄漕河院區(qū)購置了CT、DR、彩超等設備，建立了實驗室，各種檢查、檢驗項目一應俱全，所有診療業(yè)務由中區(qū)醫(yī)院統(tǒng)一管理，醫(yī)療服務能力極大提升。

山西省介休市醫(yī)療集團理事長樊金榮表達了類似的觀點，他撰文稱，由人民醫(yī)院院長擔任集團的理事長，可以自主調(diào)動整個集團的醫(yī)療資源，包括村服務室。全國啟動疫情防控以來，山西縣域不少醫(yī)療集團職能統(tǒng)籌劃分，整體聯(lián)動；人員統(tǒng)一調(diào)配，物資統(tǒng)一協(xié)調(diào)；并推演出了一個縣級醫(yī)療集團可以承接500到1000名新冠肺炎病人的能力。

構建上下聯(lián)動防護網(wǎng)

從各地實踐來看，通過建立縣、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療機構齊抓共管、上下聯(lián)動的疫情防護網(wǎng)，實現(xiàn)對發(fā)熱患者的分級診療和全員動員參與，成為醫(yī)共體內(nèi)推進疫情防控的主要形式。

醫(yī)共體內(nèi)各級機構上下聯(lián)動、分工合作、分級診療，最終構成了一條完整的縣域疫情防控鏈。

如河南省鄲城縣實行分級隔離，確診、疑似和不明原因發(fā)熱患者由縣級定點醫(yī)療機構進行集中隔離觀察和救治；確診、疑似病例密切接觸者由各鄉(xiāng)級隔離點負責集中隔離觀察；無發(fā)熱等癥狀人員由村醫(yī)負責協(xié)助政府做好居家隔離觀察，日測體溫2次，家庭消毒1次。

診療層面，村醫(yī)對轄區(qū)發(fā)熱患者進行排查。普通發(fā)熱患者根據(jù)情況選擇居家觀察或到醫(yī)療機構就診；對武漢返鄉(xiāng)發(fā)熱患者，村醫(yī)電話通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專人專車接患者就診，并由縣級下派專家協(xié)助診斷。診斷為普通發(fā)熱患者，留在衛(wèi)生院治療；可疑發(fā)熱患者，由衛(wèi)生院專人專車轉(zhuǎn)運患者至定點醫(yī)療機構就診。

德清縣采取了類似的舉措，該縣衛(wèi)生健康局局長馬建根強調(diào)了醫(yī)共體的專業(yè)優(yōu)勢。據(jù)他介紹，德清縣醫(yī)共體實行業(yè)務垂直化管理，醫(yī)務、院感等職能部門將業(yè)務管理垂直延伸到基層成員單位，統(tǒng)一管理制度、工作標準和服務流程，在抗擊疫情中加強標準管控、科學救治，發(fā)揮了其專業(yè)優(yōu)勢。

3 醫(yī)共體內(nèi)各級機構上下聯(lián)動、分工合作、分級診療，最終構成了一條完整的縣域疫情防控鏈。

同時，醫(yī)共體對各成員單位開展診療方案、防護用品穿戴等培訓和操作考核，累計培訓考核7376 人次。

“2月中下旬已經(jīng)轉(zhuǎn)入到疫情防控第二階段，不再是嚴防嚴控，而是轉(zhuǎn)變?yōu)榫苤强亍！瘪R建根介紹，目前醫(yī)共體、疾控等82名專業(yè)人員組建服務企業(yè)開復工專家組、督查組和指導組，主動下沉到企業(yè)，指導幫助企業(yè)嚴格落實健康監(jiān)測、隔離觀察、環(huán)境消毒等各項防控措施，盡早復工復產(chǎn)。

疫情防控中，醫(yī)共體各級醫(yī)療機構承擔的人員培訓、信息排查、核酸篩查、隔離觀察、對象護送、醫(yī)療救治等全流程形成全縣一盤棋，落實過程由縣醫(yī)共體醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一指導、統(tǒng)一落實，取得了良好成效。

長興首例新冠肺炎確診病例最早“報告人”就是來自醫(yī)共體內(nèi)的基層管理者。

1月23日晚，從武漢探親歸來的楊某乘坐高鐵返回長興，長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體龍山分院副院長陳志光跟進了解了其基本情況。1月26日，在對楊某的電話隨訪中，得知其出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，陳志光意識到事態(tài)的嚴重性，立刻通過微信向其發(fā)送了相關注意事項，并第一時間將楊某的發(fā)病情況，以報告形式向醫(yī)共體集團專家組發(fā)出會診請求，不久楊某被轉(zhuǎn)運至長興縣人民醫(yī)院接受檢查。此后，他被確診為長興縣首例新冠肺炎病例。

楊某被確診后，陳志光立即安排人員，全力配合小區(qū)消毒工作，一直持續(xù)到凌晨1點30分。清晨6點多，他又主動承擔起給隔離區(qū)居民送早餐的任務……正是基層醫(yī)務工作者的高度警覺與細致工作，有效阻止了疫情的擴散。

自1月23日以來，陳志光和他的公共衛(wèi)生團隊累計排查來長興人員400余人，堅持每日兩次隨訪，合計發(fā)出20余份病情速報，為打贏這場疫情防控戰(zhàn)筑起了第一道防線。

醫(yī)防融合難題待解

此次疫情防控中，不少醫(yī)共體發(fā)揮了重要作用，但縣域內(nèi)存在的縣級醫(yī)院能力不強、基層普遍缺乏防控能力、醫(yī)療公衛(wèi)兩張皮等問題也異常突出。

近年來，基層醫(yī)療服務體系建設強調(diào)的是家庭醫(yī)生簽約和慢病管理，而忽視了急性傳染病的防控能力建設。慢病防治方法顯然無法應用到急性傳染病的防控中，疫情暴發(fā)后基層醫(yī)療機構“手足無措”就在所難免。

疫情防控中，盡管醫(yī)共體內(nèi)各單位可以有效整合資源，但傳染病防控專業(yè)機構疾控中心卻并未在其中，雙方各自為政。各地舉措中，疾控系統(tǒng)與醫(yī)療系統(tǒng)的交集主要為前者指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等工作，基層醫(yī)療機構則開展消殺和密切接觸者的體溫檢測等工作。

鄲城縣提供了雙方更緊密合作的樣板。疫情發(fā)生后，該縣疾控中心分別向四家醫(yī)療集團派駐疾控專職副院長，指導疾病預防控制工作。疾控副院長在這次疫情防控中發(fā)揮了重要作用，對集團醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預防知識的普及、為衛(wèi)生院人員和村醫(yī)的培訓、指導、疾病流調(diào)、消殺都發(fā)揮了非常重要的作用。

但這樣的合作樣本在此次疫情防控中并不多見。有鑒于此，專家建議將區(qū)域醫(yī)療中心與區(qū)域疾控中心、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整合到同一個責任共同體和服務共同體，同時將預防、醫(yī)療、健康教育等醫(yī)療衛(wèi)生方面的專業(yè)人員、管理人員整合起來，進行集約化管理，根據(jù)業(yè)務需要組建“大團隊”方陣。

樊金榮也對醫(yī)防護融合提出了建議，他認為要借鑒縣級婦幼保健院保健和臨床相結(jié)合的成功經(jīng)驗，建立防疫與臨床相結(jié)合、戰(zhàn)時與平時工作相結(jié)合的模式，在疾控中心的基礎上組建縣級傳染病院，成為抗擊較大疫情的人才和資源蓄水池。縣級疾控中心應該真正成為縣域醫(yī)共體的一員，依靠縣域醫(yī)共體豐富的人力和設備資源，才能有更強的實力應對復雜疫情。同時，調(diào)整疾控中心的業(yè)務項目，將慢病管理、健康教育交給縣級人民醫(yī)院，真正做到防治結(jié)合，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事。

醫(yī)防融合的目的最終是要回答醫(yī)共體在重大公共衛(wèi)生事件中應該怎樣發(fā)揮作用，以及從科學應對重大公共衛(wèi)生事件的需要出發(fā)，應該具備怎樣的結(jié)構和功能。對此，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生服務體系研究部副主任黃二丹在一次公開視頻會議中做了梳理和總結(jié)。

一是利用醫(yī)共體政策轉(zhuǎn)承縣域衛(wèi)生治理、整合縣域衛(wèi)生資源。此次疫情防控中，不少縣域健全醫(yī)共體疫情防控組織保障，如成立了新型冠狀病毒肺炎防控領導小組；完善組織架構，領導小組下設醫(yī)療救治組、護理救治組、院感防控組、院前急救轉(zhuǎn)運組、流行性病學調(diào)查組、藥械保障組、保衛(wèi)保障組等專組；發(fā)揮醫(yī)共體資源整合作用，做好疫情防控所需的醫(yī)用口罩、隔離防護服、藥品、器械、耗材、銷毒制劑等物資儲備，確保防控物資合理分配，保障基層一線醫(yī)務人員和患者的醫(yī)療物資需要。

二是建立醫(yī)共體公共衛(wèi)生部，逐步規(guī)范縣域防疫工作。在醫(yī)共體層面成立公共衛(wèi)生部；充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體的牽頭作用，強化醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的培訓和指導職能，同時對防控力量薄弱的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及時安排支援力量，充實基層防控能力；通過“以戰(zhàn)練兵”，促進醫(yī)共體內(nèi)部成員單位協(xié)同有序地開展工作，切實有效提高縣域醫(yī)共體的整體綜合疫情防控能力。

三是整合縣域信息系統(tǒng)，作為醫(yī)防結(jié)合的關鍵點。將公共衛(wèi)生服務與縣域衛(wèi)生信息結(jié)合起來；完善本次疫情重點人群的監(jiān)控信息，逐步為老年人、慢病患者等重點人群提供醫(yī)養(yǎng)護一體化服務。

四是在醫(yī)共體架構下提出縣域健康服務現(xiàn)代化的可行機制。包括疫情防控的信息化管理；縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構的互聯(lián)網(wǎng)協(xié)作模式：發(fā)布指南、網(wǎng)上培訓、輔助診斷、第三方檢驗等；慢病患者居家管理。

五是在醫(yī)共體架構下提出疫情期間醫(yī)保支付新方案。主要為有效推進整體按人頭打包支付；創(chuàng)新慢病管理患者的支付方式；醫(yī)保經(jīng)費向疫情防控、健康教育等公共衛(wèi)生服務傾斜。

各地亮點經(jīng)驗盤點

1 福建省三明市

三明市成立“醫(yī)防融合辦公室”，使疾控中心真正成為醫(yī)共體的一員，能有效助力疾控中心與醫(yī)院功能互補、資源整合。疫情防控中，醫(yī)療機構發(fā)揮發(fā)現(xiàn)病例的前哨陣地作用，負責發(fā)熱病例排查、識別疑似病例工作；疾控機構強化對醫(yī)療機構監(jiān)測預警的指導，規(guī)范疑似病例、確診病例的監(jiān)測報告，雙方聯(lián)合完成流行病學調(diào)查和密切接觸者的追蹤和管理。

2 安徽省阜南縣

阜南縣利用前期醫(yī)共體改革構建起的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務一體化管理網(wǎng)絡，從疫情防控經(jīng)費財務統(tǒng)一預算，到藥耗物資統(tǒng)一調(diào)配，從縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)護通過醫(yī)共體信息化遠程統(tǒng)一培訓，再到疫情整體作戰(zhàn)、系統(tǒng)監(jiān)測督導，充分發(fā)揮“人、財、物、信息、管理”等統(tǒng)一優(yōu)勢，調(diào)動包括疾控、縣衛(wèi)生健康綜合執(zhí)法大隊等整個衛(wèi)生健康系統(tǒng)協(xié)同作戰(zhàn)，展開縣域醫(yī)共體立體化疫情防控，構建了村醫(yī)排查、鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)測、預檢分診，縣醫(yī)院留觀診治、轉(zhuǎn)診有序的分級防控工作格局。

3 湖北省秭歸縣

秭歸縣人民醫(yī)院呼吸、感染、兒科、放射、檢驗等科室組成專家組，通過遠程平臺協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院排查病例，通過互聯(lián)網(wǎng)有效解決基層院診療技術、人力資源緊缺等問題，提高了新冠肺炎患者的確診速度。

4 山西省懷仁市

懷仁市醫(yī)療集團通過緊急征用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，配屬發(fā)熱定點醫(yī)院作為定點隔離病區(qū)，并由集團出資進行施工改造，保證了醫(yī)療疫情防控需要。

5 廣東省高州市

高州市醫(yī)療遠程會診中心通過網(wǎng)絡聯(lián)結(jié)全市26 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、5 家衛(wèi)生服務中心、439 個行政村衛(wèi)生站建立了“村醫(yī)通”，覆蓋高州40 萬人口。“村醫(yī)通”負責指導鎮(zhèn)村醫(yī)療機構診療，緩解縣級醫(yī)院壓力，避免交叉感染。有439 個行政村全部建立“村醫(yī)通”，分別由2 家“三甲”醫(yī)院的黨員醫(yī)務人員任群主，免費答疑，引導群眾做好防控工作。現(xiàn)已推送新冠肺炎防控指引和相關知識50余篇，解答疑難問題1600 多個，收到很好的效果，切實增強了基層防控能力，做到了“小程序、大能量”。