分級(jí)診療未達(dá)制度改革初衷，與當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域諸多體制機(jī)制問(wèn)題相關(guān)。

實(shí)現(xiàn)合理的分級(jí)診療秩序，是新醫(yī)改以來(lái)中央著重要解決的醫(yī)改難題，形如國(guó)家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉所強(qiáng)調(diào)的，“分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，乃是我國(guó)醫(yī)療體制改革成功之時(shí)”。為把以大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的錯(cuò)位“倒三角”醫(yī)療服務(wù)體系糾正為“正三角”，中央近年來(lái)不斷出臺(tái)多項(xiàng)分級(jí)診療相關(guān)政策。但就目前分級(jí)診療的改革效果來(lái)看，“倒三角”的醫(yī)療服務(wù)體系依然呈現(xiàn)固化趨勢(shì)。

2015年，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次為77億人次，其中三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次占比分別為19.48%、15.19%、2.72%和56.36%；而到2018年，總診療人次增長(zhǎng)到83.1億人次，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占比為20.82%、15.28%、2.65%和53.31%。

數(shù)據(jù)反映，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)狀與分級(jí)診療的制度改革導(dǎo)向相背離。分級(jí)診療“徒有其形，而未得其實(shí)”，三級(jí)醫(yī)院仍人滿(mǎn)為患、門(mén)庭若市，基層醫(yī)院門(mén)可羅雀、難以維持；存在“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象；優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源向大醫(yī)院集中，大醫(yī)院門(mén)診和住院服務(wù)發(fā)展失控，呈大規(guī)?；踔良瘓F(tuán)化發(fā)展之勢(shì)，產(chǎn)生“改革虹吸”現(xiàn)象明顯；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病、慢性病診療功能日漸弱化，醫(yī)療設(shè)備閑置和浪費(fèi)嚴(yán)重。

而分級(jí)診療未達(dá)制度改革初衷，筆者認(rèn)為，這與當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的諸多體制機(jī)制問(wèn)題有關(guān)，總結(jié)起來(lái)主要包括以下四個(gè)方面。

公立醫(yī)院改革存在“兩大一公”的體制性缺陷

我國(guó)合理的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和分級(jí)診療制度推進(jìn)，與公立醫(yī)院改革是相互聯(lián)系和密不可分的兩部分，共同構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)供給體制的核心要件。“新醫(yī)改”以來(lái)，雖然國(guó)家著力推動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院、城市公立醫(yī)院改革，但公立醫(yī)院改革困境難以取得實(shí)質(zhì)性突破，究其根本原因在于我國(guó)公立醫(yī)院改革存在“兩大一公”的體制性缺陷?！皟纱笠还钡捏w制性缺陷是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)行政管制和社會(huì)治理不足的結(jié)果，具體表征為：一是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的供給模式以大型公立醫(yī)院為中心，地方盲目擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模和追求床位數(shù)量增長(zhǎng)，而且絕大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院把控不住區(qū)域內(nèi)的大病，導(dǎo)致近年異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人數(shù)增加明顯；二是醫(yī)療保險(xiǎn)保大病理念與大型公立醫(yī)院的住院服務(wù)結(jié)算相關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致80%以上醫(yī)保資金進(jìn)入大醫(yī)院，擠壓了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存空間；三是把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性和醫(yī)療服務(wù)提供者的公益性相混淆，造成對(duì)公立醫(yī)院公益性問(wèn)題的認(rèn)識(shí)偏差，公立醫(yī)院不等于公益性醫(yī)院，不論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，都只是醫(yī)療服務(wù)提供的載體而非主體，姓“公”不等于提供了公益性醫(yī)療服務(wù)，也并非只有公立醫(yī)院才能提供公益性基本醫(yī)療服務(wù)。

這種體制性缺陷導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療資源供給產(chǎn)生“倒三角”型錯(cuò)位結(jié)構(gòu)，80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，其中80%又集中在大中型公立醫(yī)院。但從需求來(lái)看，絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求集中在農(nóng)村和基層，是“正三角”需求結(jié)構(gòu)。

醫(yī)療供給的倒三角和醫(yī)療需求的正三角在現(xiàn)實(shí)層面的表現(xiàn)是全科醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)專(zhuān)家診療行為的倒置，一定程度上固化了居民前往大醫(yī)院就診的行為慣性，加劇了患者的看病可及性和醫(yī)療負(fù)擔(dān)問(wèn)題。而且這種以大型公立醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)供給模式，導(dǎo)致了改革的“虹吸效應(yīng)”，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不是分工協(xié)作關(guān)系，而是利益競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，強(qiáng)化了其“圈資源”和壟斷能力，2013年以來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量在逐年下降可看作是有力佐證。

“守門(mén)人”性質(zhì)的基層首診制度須強(qiáng)化

實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的基礎(chǔ)在于如何堅(jiān)固基層首診，也即“守門(mén)人”制度?；鶎邮自\能夠規(guī)范就醫(yī)秩序，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作，引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理配置與利用。國(guó)外實(shí)踐表明，越是醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)達(dá)的國(guó)家越不能隨意就醫(yī)，凡是嚴(yán)格執(zhí)行“守門(mén)人”制度的國(guó)家，基本上都形成了分工明確的就診網(wǎng)絡(luò)，其基層診所、社區(qū)醫(yī)院等初級(jí)衛(wèi)生保健場(chǎng)所的醫(yī)療服務(wù)利用效率高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分級(jí)診療秩序良好。

國(guó)家一直在強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)基層”、實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制度及目前推進(jìn)的緊密型醫(yī)共體建設(shè)，但效果不佳的原因在于“守門(mén)人”制度缺乏足夠優(yōu)質(zhì)的“守門(mén)員”?！靶箩t(yī)改”至今，中央和地方財(cái)政投入幾萬(wàn)億元對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備配置，但大量的全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生缺口限制了首診制度的落實(shí)。按國(guó)際上每名全科醫(yī)生服務(wù)5000名居民的低限標(biāo)準(zhǔn)，截至目前，我國(guó)合格的全科醫(yī)生缺口仍達(dá)40萬(wàn)名（《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，2019）。而且當(dāng)前對(duì)基層醫(yī)師“能上不能下”的人事管理體制、過(guò)低的薪酬分配制度，也不利于基層醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定和發(fā)展。此外，強(qiáng)化基層首診制，還需要國(guó)家開(kāi)展同質(zhì)性醫(yī)學(xué)教育改革，推進(jìn)“收支兩條線”的財(cái)務(wù)管理和基本藥物目錄等制度改革。

沒(méi)有建立合理的異地就醫(yī)機(jī)制

異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)是一項(xiàng)便民政策，滿(mǎn)足患者的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需求，解決分級(jí)診療的“最后一公里”問(wèn)題。但當(dāng)前的異地就醫(yī)缺乏合理的轉(zhuǎn)診機(jī)制引導(dǎo)，表現(xiàn)為無(wú)序就醫(yī)的“亂象”，導(dǎo)致其流動(dòng)方向呈現(xiàn)單一地向北京、上海、廣州、成都、南京、武漢、杭州等城市聚集，其流動(dòng)數(shù)量呈現(xiàn)數(shù)倍增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

2018年全國(guó)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算132萬(wàn)人次，是2017年的6.3倍（國(guó)家醫(yī)保局，2019）。無(wú)序異地就醫(yī)不僅造成了報(bào)銷(xiāo)地醫(yī)保基金的支付壓力、弱化了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，還增加了患者的看病負(fù)擔(dān)。因此，從異地就醫(yī)的人群界定、轉(zhuǎn)診備案、報(bào)銷(xiāo)比例、付費(fèi)方式、監(jiān)督管理等方面進(jìn)行合理的機(jī)制建設(shè)迫在眉睫。

分級(jí)診療需要建立科學(xué)的分級(jí)付費(fèi)機(jī)制

在基層就診方面，我國(guó)大多數(shù)地區(qū)，通過(guò)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保差異化支付政策，逐步拉開(kāi)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的起付線和支付比例差距，以助推分級(jí)診療。但是這種差異化的付費(fèi)政策效果并不明顯，沒(méi)有分級(jí)付費(fèi)就不能實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，如何激勵(lì)大醫(yī)院釋放首診和慢病、如何夯實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，需要建立科學(xué)的分級(jí)付費(fèi)機(jī)制。

分級(jí)付費(fèi)不僅要對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)類(lèi)型分類(lèi)，針對(duì)健康管理-慢病管理-門(mén)診服務(wù)-住院醫(yī)療-康復(fù)治療-長(zhǎng)期護(hù)理-安寧療護(hù)等不同屬性的醫(yī)護(hù)服務(wù)，建立多元復(fù)合式支付模式，還要對(duì)功能定位不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行激勵(lì)償付，綜合和專(zhuān)科醫(yī)院建立基于總額預(yù)算管理下的DRG-PPS付費(fèi)機(jī)制，把控住院的大病診療質(zhì)量，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立基于健康促進(jìn)、慢病管理等績(jī)效付費(fèi)機(jī)制，提升常見(jiàn)病治療和健康管理效果。

另外，建立促進(jìn)分級(jí)診療的分級(jí)付費(fèi)機(jī)制，也需要落實(shí)財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理補(bǔ)償責(zé)任；建立健康檔案、慢病管理、門(mén)診治療和住院治療一體化的個(gè)人健康信息和診療信息系統(tǒng)；針對(duì)家庭醫(yī)生、門(mén)診醫(yī)師、住院醫(yī)師和臨床專(zhuān)家，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非臨床績(jī)效評(píng)估、醫(yī)院臨床療效評(píng)估機(jī)制；逐步建立“同城同病同質(zhì)同價(jià)”的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制等配套機(jī)制。

綜上而言，這些體制機(jī)制層面存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題阻礙了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的合理分級(jí)診療秩序形成。因此，再構(gòu)我國(guó)分級(jí)診療服務(wù)體系，著重推進(jìn)公立醫(yī)院改革、強(qiáng)化基層首診制、規(guī)范異地就醫(yī)、實(shí)施分級(jí)付費(fèi)，勢(shì)在必行。