尋陽 王少剛 郭小林

腎結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，我國(guó)人群中發(fā)病率達(dá)5.8%[1]。隨著輸尿管軟鏡和相關(guān)輔助設(shè)備的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，f-URL)被推薦為直徑2 cm以下腎結(jié)石的一線治療方案之一[2-3]。有研究顯示，與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)比較，f-URL并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，與體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)比較，其結(jié)石再治療的可能性更低[4-5]。然而，與PCNL相比，f-URL的結(jié)石完全清除率相對(duì)較低[6]。許多因素如結(jié)石特征、結(jié)石位置、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、腎臟解剖結(jié)構(gòu)和腎積水程度等均可能影響f-URL的成功率。本研究旨在探索f-URL治療單發(fā)腎結(jié)石成功率的預(yù)測(cè)因素，以更加精準(zhǔn)地篩選適合f-URL治療的腎結(jié)石病人。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2017年12月我院接受f-URL治療的單發(fā)腎結(jié)石病人144例，術(shù)前均接受多層螺旋CT平掃檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：直徑<2 cm的單發(fā)腎結(jié)石；排除標(biāo)準(zhǔn)：孤立腎，先天腎臟畸形，嚴(yán)重骨骼畸形或肥胖，凝血功能異常，未控制的泌尿系感染，鹿角形結(jié)石。144例病人中，男性89例，女性55例，術(shù)后1天行泌尿系X線平片 (kidney-ureter-bladder，KUB)評(píng)估術(shù)后早期結(jié)石清除情況，術(shù)后1個(gè)月通過KUB或泌尿系CT平掃檢查來確定最終結(jié)石清除情況，其中陰性結(jié)石病人以1個(gè)月后的CT平掃結(jié)果來判斷結(jié)石清除情況。結(jié)石直徑≤2 mm為成功組，直徑>2 mm為失敗組。

二、方法

1.治療方法：全身麻醉，截石位，常規(guī)輸尿管硬鏡檢查。在輸尿管硬鏡直視下經(jīng)輸尿管口置入0.035 mm親水導(dǎo)絲至腎盂，沿導(dǎo)絲逆行置入F14導(dǎo)引鞘。從鞘內(nèi)直視下置入7.5F輸尿管軟鏡(Flex-X2，Karl Storz，Germany)，探查腎盂及各組腎盞。確定結(jié)石位置后，使用Ho:YAG激光將石頭碎片化。碎石術(shù)后，常規(guī)放置6-F雙J支架2～4周。

2.數(shù)據(jù)采集：收集病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前置管、術(shù)前ESWL史、既往結(jié)石手術(shù)史等一般情況。采用盲法，由富有臨床經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師測(cè)算結(jié)石位置、腎積水、結(jié)石直徑、結(jié)石體積以及密度值。我們將完成超過100臺(tái)f-URL定義為術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富[7]。本研究由放射科醫(yī)師使用開源軟件3D Slicer(版本4.9.0；www.slicer.org)對(duì)所有結(jié)石層面進(jìn)行感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)勾描，然后記錄以下特征：(1)結(jié)石大?。簣D像上的最大直徑；(2)結(jié)石體積：所有單層面的感興趣區(qū)融合后成為感興趣體積(VOI)；(3)結(jié)石位置：細(xì)分為下腎盞結(jié)石和非下腎盞結(jié)石；(4)腎積水程度：有和無；(E)結(jié)石密度：不同于其他研究隨機(jī)測(cè)定的密度值，本研究先勾描ROI再測(cè)算平均值，作為密度值評(píng)價(jià)指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.單因素分析果見表1。單因素分析結(jié)果顯示，兩組結(jié)石位置、腎積水、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和結(jié)石體積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、性別、BMI、手術(shù)區(qū)域、術(shù)前置管、術(shù)前ESWL、既往結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石直徑和結(jié)石密度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 影響輸尿管軟鏡碎石術(shù)成功率的單因素分析

2.多因素分析見表2。結(jié)果顯示，腎下盞結(jié)石、無腎積水、術(shù)者低于100臺(tái)f-URL經(jīng)驗(yàn)和結(jié)石體積是影響輸尿管軟鏡碎石術(shù)成功率的預(yù)測(cè)因素(P<0.05)，其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 影響輸尿管軟鏡碎石成功率的多因素分析

討 論

f-URL并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快和住院時(shí)間短，是治療腎結(jié)石的主要手段之一。單次f-URL術(shù)后的結(jié)石清除率約為65% ～79%[8]。了解f-URL治療腎結(jié)石失敗的原因有可能在術(shù)前篩選合適的病人，以提高該項(xiàng)技術(shù)的成功率。

有研究認(rèn)為，結(jié)石負(fù)荷>400 mm2是導(dǎo)致輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。本研究也顯示類似的結(jié)果。結(jié)石負(fù)荷越大，碎石時(shí)間越長(zhǎng)，結(jié)石碎片移動(dòng)可能性越大，同時(shí)會(huì)增加術(shù)中出血概率，易出現(xiàn)視野模糊現(xiàn)象，影響手術(shù)操作，可能造成結(jié)石遺漏，進(jìn)而致使術(shù)后結(jié)石殘留。

本研究還發(fā)現(xiàn)，無腎積水會(huì)增加f-URL治療單發(fā)腎結(jié)石的成功率。與文獻(xiàn)報(bào)道類似[7]。其原因可能是腎積水會(huì)導(dǎo)致腎盂和腎盞增大，使碎石變得相對(duì)困難，從而增加了f-URL術(shù)后結(jié)石殘留的可能性。本研究多因素回歸分析還顯示術(shù)者經(jīng)驗(yàn)也是影響f-URL成功率的重要因素，與Smith等[11]的研究一致。結(jié)合國(guó)內(nèi)手術(shù)實(shí)際情況，我們將是否具有100臺(tái)f-URL手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分組，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行f-URL時(shí)，可以縮短碎石所需時(shí)間，同時(shí)，術(shù)者熟練掌握輸尿管軟鏡及其輔助設(shè)備的使用，可減少術(shù)中出血等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，術(shù)者具有豐富的處理術(shù)中出血的經(jīng)驗(yàn)，減少視野模糊造成的結(jié)石遺漏，進(jìn)而增加f-URL的清石率。

本研究顯示另外一個(gè)影響f-URL成功率的重要因素是腎下盞結(jié)石。腎下盞結(jié)石與f-URL治療失敗明顯相關(guān)[9，12]。f-URL治療腎下盞結(jié)石失敗最主要的原因就是腎下盞解剖結(jié)構(gòu)的影響。目前，已有多項(xiàng)研究證明，若病人存在腎下盞結(jié)石，腎下盞解剖結(jié)構(gòu)會(huì)對(duì)碎石取石效果產(chǎn)生影響[13-14]。有研究顯示，下盞軸線和腎盂輸尿管軸線所成的夾角(IPA)是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)療效的獨(dú)立影響因素，當(dāng)這個(gè)夾角<30°時(shí)，輸尿管軟鏡很難探及結(jié)石，從而無法成功完成碎石[15]。朱學(xué)華等[16]認(rèn)為，狹窄的 IPA會(huì)造成術(shù)中軟鏡尋找結(jié)石、碎石及取石的難度增加，術(shù)中需要不斷翻轉(zhuǎn)鏡身、調(diào)整鏡頭才能進(jìn)入腎下盞，狹窄的 IPA 也會(huì)造成視野受限及術(shù)后結(jié)石排出困難。本研究還比較了術(shù)前ESWL史，術(shù)前置管、結(jié)石密度等可能存在的影響因素，發(fā)現(xiàn)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。