周騰 江振輝 陳振遠

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是常見病、多發(fā)病。膽總管結(jié)石占有癥狀的膽結(jié)石病人的10%～20%[1]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)取膽總管結(jié)石時在結(jié)石較大或技術(shù)不是非常嫻熟的情況下，常需要做內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，破壞Oddi括約肌解剖及生理功能，存在反流性膽管炎等后患。因此，切除病變的膽囊，取盡膽總管內(nèi)的結(jié)石，保護膽總管的完整性，保護Oddi括約肌的功能是理想的治療方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高及術(shù)中膽道鏡的使用，一些臨床中心已開展膽總管切開一期縫合[2]。我科近幾年開始探索腹腔鏡下膽總管結(jié)石的治療方式?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2019年6月我科診斷為膽總管結(jié)石且行腹腔鏡膽總管探查的病人51例。根據(jù)術(shù)中膽總管是否行一期縫合，將病人分為兩組，其中留置T管組24例，一期縫合組27例。納入標準：(1)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石；(2)未合并急性化膿性膽管炎和(或)并發(fā)急性胰腺炎；(3)膽總管直徑>0.8 cm。所有病人均行超聲檢查和或MRCP、CT檢查確診。高齡病人均術(shù)前心肺功能評估能耐受手術(shù)。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

二、方法

采用氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，采用4孔法操作。一期縫合組常規(guī)分離膽囊管，繼而分離出膽囊動脈，夾閉并離斷膽囊動脈，再夾閉膽囊管待切斷(后續(xù)牽拉用)。在靠近膽總管中上段處縱形切開膽總管前壁1.5～2.0 cm，劍突下1.2 cm Trocar孔內(nèi)置入膽道鏡，觀察膽管內(nèi)部情況，再探查膽總管直至下端開口處，用8號導(dǎo)尿管注水或采用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，膽道鏡再次探查確定無殘留結(jié)石、 Oddi括約肌收縮正常、膽總管下段無狹窄、新生物后，4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合膽總管前壁的切口處。留置T管組病人則于膽總管切開處置入18～20號橡膠T管，4-0 可吸收線間斷全層縫合膽總管，用50 ml注射器抽生理鹽水從T管注入，確認縫合的原膽總管切開處無液體漏出后，T管以最短的垂直路徑于右上腹鎖骨中線上的Trocar孔引出固定。將膽囊從膽囊床上游離并切除，將標本和結(jié)石一并裝入取物袋中取出。反復(fù)沖洗兩組病人腹腔吸盡積液后，在Winslow氏孔處留置1根引流管，經(jīng)右肝下自腋前線上穿刺孔引出。分別觀察兩組病人手術(shù)時間、出血量、排氣時間、是否存在膽漏及膽道狹窄、術(shù)后住院時間、是否殘留結(jié)石等指標的差異。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

1.兩組病人均順利完成手術(shù)，且無中轉(zhuǎn)開腹、無術(shù)后嚴重并發(fā)癥及死亡。兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。一期縫合組術(shù)后住院時間為(6.03±2.08)天，留置T管組為(9.50±3.48)天，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人手術(shù)情況比較

2.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較見表3。兩組病人未見術(shù)后膽道狹窄，但兩組均存在膽漏，其中留置T管組2例，一期縫合組1例，均通過充分引流痊愈。留置T管組術(shù)后膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在殘留結(jié)石4例，術(shù)后第8周給予取出。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3.保留T管組術(shù)后隨訪1～16個月(平均10個月)，一期縫合組術(shù)后隨訪1～17個月(平均8個月)，兩組隨訪平均時間均超過半年。在隨訪期間，兩組病人均未見明顯膽道狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，越來越多膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人實施了腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)放置T管可引流膽汁、有效支撐膽管，并促進殘余小結(jié)石的排出。但留置T管會影響病人術(shù)后活動，部分病人延遲胃腸功能恢復(fù)時間，同時，增加了病人術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(如脫管、感染)的發(fā)生風險，亦增加了家庭護理的負擔[3]。

腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流被視為是微創(chuàng)治療膽總管擴張的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的較佳方式，但其破壞了膽道的完整性，需放T管，且術(shù)后可能存在膽總管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)，或出血、膽汁漏、電解質(zhì)紊亂(尤其老年病人)等。腹腔鏡手術(shù)對腹腔器官的干擾少[4]，且T管竇道形成延遲，需留置T管時間延長，通常要術(shù)后留置T管6～8周。

本組病人術(shù)前膽總管直徑無明顯差異，兩組采用不同的手術(shù)方式治療。結(jié)果表明，一期縫合組術(shù)后住院時間短于T管留置組，差異有統(tǒng)計學意義。沒有T管引流，可以減少術(shù)后引流管的護理，避免病人術(shù)后留置 T管的痛苦，亦可避免拔除T管后發(fā)生膽汁漏的可能。雖然有報道指出，一期縫合是術(shù)后膽汁漏的獨立危險因素[5]，甚至術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染、二次手術(shù)、甚至有威脅病人生命的風險，但是我們的研究顯示未見明顯臨床意義。如膽漏出現(xiàn)時，應(yīng)該通暢引流。

腹腔鏡膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管切開取石+一期縫合的技術(shù)要求：嫻熟的腹腔鏡下縫合和打結(jié)技術(shù)。我們采用4-0的可吸收線縫合[6]，術(shù)中使用膽道鏡取石，必要時可采用鈥激光碎石后再取石。無殘留結(jié)石術(shù)后無膽道梗阻的病人，出院后常規(guī)口服熊去氧膽酸膠囊預(yù)防結(jié)石再發(fā)。術(shù)后第1、3、6個月門診復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括肝功能、肝膽彩超，需要時行MRCP檢查。

近年來，有學者對腹腔鏡下膽總管切開取石后膽總管一期縫合經(jīng)膽囊管膽管引流的治療方式進行研究[7]，結(jié)果表明，經(jīng)膽囊管引流同T管引流一樣可以達到膽道引流的效果，可預(yù)防膽總管一期縫合術(shù)后膽管內(nèi)高壓的出現(xiàn)，確保膽總管一期縫合處的愈合。有學者對腹腔鏡下雙J管引流進行研究[8]。腹腔鏡膽總管結(jié)石的治療方式，亦有經(jīng)膽囊管取石的研究，我們團隊亦做過這個術(shù)式的探索，該術(shù)式受膽囊管內(nèi)徑、膽總管結(jié)石數(shù)量及膽囊管匯入膽總管處解剖變異的影響。

在雙鏡聯(lián)合同期治療的微創(chuàng)外科手術(shù)成為主流的時代，根據(jù)膽總管的直徑、結(jié)石數(shù)目和大小、Oddi括約肌功能等因素綜合分析，再結(jié)合手術(shù)者的技術(shù)和所在單位設(shè)備條件，合理選擇膽總管一期縫合是安全的。