李嵐 余墨聲 王曉利 劉思洋

下肢靜脈潰瘍是較常見的難愈性潰瘍之一，其患病率0.4% ～ 1.3%，隨著年齡的增長呈逐漸上升趨勢[1-3]，其發(fā)生機制復雜，主要與嚴重靜脈高壓、靜脈湍流、靜脈回流緩慢或栓塞、組織缺氧、白細胞浸潤和蛋白滲出有關(guān)[4]。發(fā)病部位多為小腿中下段脛前區(qū)域，以致潰瘍長期不愈或愈合后反復發(fā)作。我們對31例下肢靜脈潰瘍病人的創(chuàng)面行清創(chuàng)術(shù)后，應(yīng)用可調(diào)節(jié)負壓引流技術(shù)治療，取得了滿意的治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年3月～2019年3月收治的下肢靜脈潰瘍病人31例，其中男13例，女18例；年齡46～78歲，平均年齡(56.8±8.7)歲；潰瘍位于脛前21處，內(nèi)踝6 處，外踝4 處；潰瘍面積：最大11 cm ×6 cm，最小2 cm×3 cm。住院時間 4～6周。納入標準：(1)下肢血管B超檢查提示下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢靜脈曲張伴反流；(2)血糖值在正常范圍；(3)踝肱指數(shù) 0.8～1.3。排除標準：排斥或不宜使用可調(diào)節(jié)負壓引流技術(shù)治療者；感染嚴重有全身炎性反應(yīng)；凝血功能障礙及精神疾??；靜脈潰瘍反復出現(xiàn)，病檢疑似癌性潰瘍創(chuàng)面。病人一般資料見表1。

表1 納入下肢靜脈潰瘍病人的臨床資料

二、方法

1.清創(chuàng)：盡量去除靜脈性潰瘍中的壞死組織，徹底止血。

2.可調(diào)負壓引流治療：根據(jù)創(chuàng)面的大小和形狀，裁剪填塞創(chuàng)面的負壓材料，使其置入后充分接觸創(chuàng)面以達到最好的吸引效果。再用專用醫(yī)用粘貼薄膜封閉整個創(chuàng)面，薄膜覆蓋的范圍要超出創(chuàng)緣2 cm以上，將創(chuàng)面中心的覆蓋薄膜剪除1 cm×1 cm，以便安裝吸盤，連接引流管和負壓儀，調(diào)節(jié)負壓為-80 mmHg至-100 mmHg，開始間歇吸引模式(吸引3分鐘/停止1分鐘)，5～7天為1個周期，創(chuàng)面分泌物多時每天生理鹽水沖洗。注意：(1)負壓裝置應(yīng)檢查有無漏氣，在接通負壓后海綿收縮、塌陷，說明封閉完好無漏氣，如泡沫敷料呈松弛狀態(tài)，傷口周圍、管道發(fā)出“嘶嘶”的漏氣聲，則應(yīng)檢查漏氣點，重新對創(chuàng)面進行封閉。(2)應(yīng)密切觀察引流液的色澤和量，如引流管內(nèi)持續(xù)有大量新鮮血液吸出(極短時間內(nèi)出血量>50 ml)，需立即拆除負壓裝置，查找出血點、止血，止血后可重新安裝負壓裝置。引流物濃稠、引流不暢時，可用生理鹽水在吸盤處進行管道沖洗，如沖洗后仍堵管，則需要更換海綿墊。(3)確定為厭氧菌感染，可給氧治療。本組病例中出現(xiàn)2例厭氧菌肺炎克雷伯桿菌感染的病人，通過吸盤處給氧口接0.5 ml/min的氧氣，使封閉創(chuàng)面內(nèi)保持有氧環(huán)境，抑制厭氧菌生長。

3.自體植皮封閉創(chuàng)面：創(chuàng)面形成新鮮肉芽組織，創(chuàng)周紅腫消退是進行植皮封閉創(chuàng)面的主要指征，所有病例均采用網(wǎng)狀植皮。植皮后使用可調(diào)負壓引流技術(shù)治療1周，設(shè)置負壓為-50 mmHg至-70 mmHg，病人抬高患肢、患肢制動。

4.靜脈潰瘍愈合后，需要防止再次復發(fā)。必須接受長期的壓力治療(如穿彈力襪或使用彈力繃帶等)；加強脛前、踝周保護，防止局部損傷；根據(jù)下肢深淺靜脈功能，進行相關(guān)治療。

結(jié) 果

本組31例下肢靜脈潰瘍使用負壓吸引治療，13例病人創(chuàng)面經(jīng)過1～2個負壓周期治療后逐漸愈合，未行后期自體游離植皮術(shù)；18例病人創(chuàng)面經(jīng)過1～3個負壓周期治療在肉芽組織覆蓋創(chuàng)面后，行自體游離植皮覆蓋創(chuàng)面，并在植皮術(shù)后持續(xù)負壓引流1周，病人植皮區(qū)完全成活，愈合良好，3個月術(shù)后隨訪，病人植皮區(qū)恢復良好，邊緣有少量瘢痕，無明顯攣縮。

典型病例：女，53歲。因右下肢靜脈潰瘍?nèi)朐骸？茩z查：右下肢脛前脫屑、色素沉著、瘙癢、疼痛、潰瘍形成。下肢水腫，傷口面積為6 cm×5 cm，基底50%紅色組織，50%黃色組織，滲液大量，有氣味，數(shù)字疼痛量表評分示疼痛指數(shù)為8，下肢血管B超顯示下肢靜脈管腔未見局灶性異?；芈?，探頭加壓管腔可塌陷；右側(cè)大隱靜脈小腿段走形迂曲擴張，其中一支內(nèi)徑約0.29 cm，VALSALVA'S運動下，雙側(cè)大隱靜脈瓣可見反流信號，返流時間>3秒。踝肱指數(shù)為1.0，肢端溫暖，足背動脈搏動存在。病人創(chuàng)面行外科機械性清創(chuàng)+負壓引流術(shù)，經(jīng)7天負壓吸引治療后，切口肉芽組織呈鮮紅色，生長較好，無膿性分泌物，行自體游離植皮覆蓋創(chuàng)面，傷口恢復良好(圖1～5)。

討 論

傳統(tǒng)治療下肢靜脈潰瘍多為壓力療法聯(lián)合清創(chuàng)手術(shù)后反復換藥，需植皮的創(chuàng)面在新肉芽生長后再進行植皮，但是創(chuàng)面不愈合，甚至感染進行性加重者比例較高，治療效果不理想，且治療時間長，頻繁換藥既增加了病人的痛苦，又增添了醫(yī)務(wù)人員的工作量?？烧{(diào)節(jié)負壓治療技術(shù)是Moris[5]結(jié)合十余年的臨床技術(shù)研究和臨床操作經(jīng)驗，對原有封閉負壓引流技術(shù)進行技術(shù)改進而提出的全新技術(shù)概念。通過改進，負壓引流傷口治療在不同部位、性質(zhì)的創(chuàng)面治療中均取得了良好的療效[6-8]。

下肢靜脈潰瘍的病人選擇應(yīng)用負壓治療具有以下優(yōu)勢：(1)負壓吸引力逆轉(zhuǎn)了淋巴液流動的方向，持續(xù)均勻有效地將壞死組織和滲出物抽吸至體外，從而達到清創(chuàng)和抑制細菌生長的作用[9-13]。臨床觀察證實應(yīng)用負壓封閉引流能有效控制創(chuàng)面周圍的水腫，利于消除局部炎癥，明顯提高創(chuàng)面愈合的速度[14]。(2)可調(diào)節(jié)負壓引流技術(shù)可持續(xù)去除壞死組織和分泌物、細菌等炎癥介質(zhì)，有利于組織修復，相較于傳統(tǒng)的治療方法，減少了換藥的次數(shù)，減輕了病人的痛苦，減輕了醫(yī)護人員的工作量。(3)負壓對組織的機械牽拉作用：Squier等證實對創(chuàng)面愈合過程中若額外施加一個機械牽拉的力，其中肌成纖維細胞的形成數(shù)量明顯增加，創(chuàng)面的愈合速度明顯加快[15]。(4)創(chuàng)造封閉而清潔濕潤無浸漬的環(huán)境可以預防骨和肌腱等壞死，還能有效促進創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞的增殖，增加微血管密度，有利于肉芽組織生長。(5)可調(diào)節(jié)負壓引流將內(nèi)置引流管改良為外置吸盤，使引流區(qū)域受到的負壓能均勻的分布，防止傳統(tǒng)負壓引流時可能發(fā)生的組織被吸住或受壓，進而導致的缺血壞死等并發(fā)癥。本組31 例下肢靜脈潰瘍病人中，13例病人創(chuàng)面經(jīng)過1～2個負壓周期治療后，創(chuàng)面收縮，逐漸愈合，18例病人創(chuàng)面進行負壓治療2～3個周期后，創(chuàng)面基本為肉芽組織覆蓋，滿足手術(shù)條件，縮短了創(chuàng)面床準備時間。

厭氧菌是正常人體皮膚和黏液薄膜細菌菌落的主要成分，是導致內(nèi)源性感染的常見因素，負壓治療使創(chuàng)面局部形成真空狀態(tài)，組織中氧濃度會降低，厭氧菌會迅速繁殖，誘導局部感染和敗血癥，阻礙創(chuàng)面愈合[16]。在氧分壓高于0.5%時抑制專性厭氧菌的生長；當氧分壓高于2%～8%時可抑制微需氧厭氧菌的生長，而氧本身也是創(chuàng)面修復的先決條件，細胞分裂、血管新生均需要氧的參與。用導管給創(chuàng)面供氧進行局部氧療(topical oxygen therapy，TOT)，可創(chuàng)造局部富氧環(huán)境，破壞厭氧微環(huán)境。李永忠等[17]以新西蘭大白兔為研究對象，建立皮膚傷口模型，分別采用常規(guī)包扎、負壓引流治療、局部氧療、負壓引流治療+局部氧療4種方式進行治療，結(jié)果表明，負壓引流治療+局部氧療在創(chuàng)面愈合數(shù)、平均愈合時間均優(yōu)于其他3種治療方式。負壓治療聯(lián)合應(yīng)用TOT后形成富氧環(huán)境，抑制厭氧菌的繁殖，提高創(chuàng)面內(nèi)組織的氧溶解度，加速肉芽組織生長，促進創(chuàng)面愈合。本組病例中出現(xiàn)2 例厭氧菌肺炎克雷伯桿菌感染的病人，我們將可調(diào)負壓治療與局部氧療相結(jié)合治療厭氧菌感染的下肢靜脈潰瘍，7天后進行傷口評估，創(chuàng)面干凈，無壞死組織，肉芽新鮮。

綜上所述，采用可調(diào)節(jié)負壓引流技術(shù)治療下肢靜脈潰瘍較傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥能明顯提高創(chuàng)面愈合速度、減少換藥次數(shù)，病人所受痛苦小，且操作簡單，療效可靠，是治療下肢靜脈潰瘍的有效方法。