盧化祥 楊心蕊 黃家麒 黃晟 楊廣林 劉曉兵 劉光

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血管外科常見的一種疾病，發(fā)病率高，美國和歐洲每年新發(fā)DVT每10萬人口中有100～200人[1]。尤其好發(fā)于接受胃腸、婦產(chǎn)科等手術(shù)治療人群，它不僅導(dǎo)致下肢腫脹，嚴(yán)重的可發(fā)生肺栓塞，危及生命，而且會(huì)發(fā)展為下肢深靜脈血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，大部分臨床指南都推薦對(duì)髂股靜脈DVT病人早期進(jìn)行快速的血栓清除治療，以保護(hù)靜脈及瓣膜功能，達(dá)到良好的預(yù)后。然而，臨床上常會(huì)遇到廣泛累及髂、股、腘、小腿深靜脈的全肢型深靜脈血栓病人，沒有健康的同側(cè)入路。因此在這類人群中我們采用對(duì)側(cè)股靜脈入路，除了可以清除髂股靜脈血栓外，還可以清除腘靜脈以及小腿深靜脈內(nèi)的血栓組織。我們早期研究結(jié)果證實(shí)，86.7%小腿段靜脈血栓，82.2%股靜脈段，71.1%髂及股總靜脈段血栓完全溶解，所有靜脈再通率100%[2]，本研究繼續(xù)分析經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈入路使用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)(angioJet rheolytic thrombectomy system，ART)進(jìn)行經(jīng)皮機(jī)械吸栓(PMT)并結(jié)合導(dǎo)管溶栓(CDT)對(duì)全肢型DVT中期隨訪效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

回顧性分析我院于2016年9月1日～2017年8月1日收治的全肢型下肢DVT病人45例。排除標(biāo)準(zhǔn)：血栓發(fā)病時(shí)間超過14 d；不可控制的高血壓和過去3個(gè)月的卒中史；過去3周內(nèi)的胃腸道或腦出血史；2周內(nèi)有重大手術(shù)史。共有45例病人納入研究，其中男性27例，女性18例。血栓發(fā)病時(shí)間0～7 d病人23例(早期血栓組)，平均年齡(55.0±10.8)歲，男13例，女10例，其中左下肢18例，右下肢15例。8～14 d病人22例(晚期血栓組)，平均年齡(57.2±12.3)歲，其中男15例，女7例，左下肢16例，右下肢6例[2-3]。根據(jù)急性血栓形成的部位和程度，靜脈血栓(lower extremity thrombosis，LET)分區(qū)分為4段：Ⅰ為小腿腓腸肌靜脈血栓；Ⅱ?yàn)槟N靜脈和股靜脈受累；Ⅲ為股總靜脈及髂靜脈受累；Ⅳ為下腔靜脈受累[4]。排除對(duì)側(cè)DVT和下腔靜脈受累，LET分區(qū)Ⅰ～Ⅲ的病例被納入研究對(duì)象。

二、方法

確診后所有病人給予低分子量肝素，行下肢深靜脈順行造影，明確為全肢型DVT。將可回收的下腔靜脈濾器經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈穿刺常規(guī)置入，留置導(dǎo)鞘。

用微穿刺針路徑引導(dǎo)下穿刺同側(cè)小腿靜脈。穿刺成功后，導(dǎo)入一根0.018 in(1in=2.54 cm)的導(dǎo)絲在支持導(dǎo)管的幫助下上行，并從對(duì)側(cè)股靜脈引出，從而建立連接雙側(cè)深靜脈的通路(圖1)。更換為直徑為0.035 in的超滑導(dǎo)絲。ART導(dǎo)管(6F，導(dǎo)鞘直徑為6/π mm，長度為120 cm)沿導(dǎo)絲逆行進(jìn)入血栓段。首先使用噴藥模式在血栓內(nèi)噴注尿激酶25萬單位(溶于250 ml生理鹽水中)，等待15 min使藥物充分與血栓發(fā)生反應(yīng)。隨后使用抽吸模式進(jìn)行機(jī)械性血栓清除，一般最大吸栓量為500 ml。為了更徹底清除位于靜脈壁和瓣膜竇處的殘余血栓，所有病人術(shù)后均行一晚CDT治療，每小時(shí)注入100 ml尿激酶(共3萬單位)，每6 h測定活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)和纖維蛋白原水平。當(dāng)纖維蛋白原的水平達(dá)到1.5 g/L時(shí)，尿激酶的劑量減少一半，當(dāng)其降至1.0 g/L時(shí)，停用尿激酶，用肝素化生理鹽水替代，以防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。通過導(dǎo)鞘注射的肝素的劑量取決于APTT的水平，控制APTT的水平，使其相對(duì)于參考值(20～40 s)增加1.5～2.5倍。第2天再次行下肢深靜脈順行造影。如果髂靜脈殘留狹窄大于70%，則通過股總靜脈穿刺行支置入術(shù)。術(shù)后根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)以及就醫(yī)條件推薦口服華法林[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)維持在2～3之間]或口服新型抗凝劑(利伐沙班，每天10 mg，1天2次)至少6個(gè)月。所有病人均穿戴醫(yī)用彈力襪作為輔助治療[2]。

表1 兩組靜脈再通情況(例)

三、隨訪方法及定義

病人分別術(shù)后1、6、12個(gè)月及隨后每年門診隨訪1次。隨訪評(píng)估包括臨床查體和為了評(píng)估通暢性和瓣膜功能所做的超聲檢查。

在隨訪期間使用Villalta評(píng)分評(píng)估臨床狀態(tài)[5]，評(píng)分≥5分的病人被認(rèn)為患有PTS。由兩個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生或超聲科醫(yī)師，對(duì)經(jīng)治療的靜脈節(jié)段的通暢性進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。

靜脈通暢指免于血栓復(fù)發(fā)或目標(biāo)靜脈再次治療。根據(jù)Labropoulos等[6]的標(biāo)準(zhǔn)，股腘靜脈深靜脈返流被定義為瓣膜返流時(shí)間超過1秒。通過彩超評(píng)價(jià)病變靜脈的治療效果，通過比較剩余管腔的直徑與靜脈的總直徑進(jìn)行分級(jí)，并以百分?jǐn)?shù)表示：Ⅰ級(jí)<25%，Ⅱ級(jí)25～50%，Ⅲ級(jí)51%～75%，Ⅳ級(jí)>75%。如果剩余管腔直徑大于其總直徑的50%(即Ⅱ、Ⅲ級(jí))，則該靜脈段被認(rèn)為是再通。在包括靜脈超聲在內(nèi)臨床檢查中記錄下肢任何節(jié)段的復(fù)發(fā)性DVT。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

連續(xù)數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(中位數(shù)和范圍)表示。所有統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行。用方差校正后的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來比較變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.所有病人均成功參與隨訪，平均臨床隨訪時(shí)間為(20.0±6.6)個(gè)月。在平均隨訪時(shí)間內(nèi)，早期血栓組2例有股靜脈反流；而晚期血栓組6例有股靜脈返流，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.靜脈再通情況比較：所有接受治療的病人LETⅢ段靜脈再通，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有40例LET Ⅱ段和39例LET Ⅰ段靜脈再通(即剩余管腔直徑>50%)，無血栓復(fù)發(fā)或后續(xù)發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥者。其中在早期血栓組，小腿靜脈(LET Ⅰ)、股靜脈(LET Ⅱ)，血管再通情況較晚期血栓組更好(表1)。相對(duì)而言，所有靜脈段中達(dá)到Ⅳ級(jí)再通的比例在早期血栓組中較高(P<0.05)。

表2 兩組Villalta評(píng)分(例)

3.PTS發(fā)生率比較：晚期血栓組第一例PTS出現(xiàn)在12個(gè)月后晚期，總PTS發(fā)生率為22%(表2)，早期血栓組無PTS病例。兩組均無下肢潰瘍等嚴(yán)重PTS發(fā)生，早期血栓組Villalta隨訪評(píng)分>5分病例數(shù)較晚期血栓組為少，即PTS發(fā)生率早期血栓組相對(duì)低(P<0.05)。

討 論

DVT的治療方式包括單純抗凝、下腔靜脈濾器置入以及CDT等[7]?？鼓委熾m然常用來減少血栓復(fù)發(fā)和保護(hù)靜脈瓣膜功能，但無法快速溶解血栓。在髂股靜脈血栓病人中極少觀察到血栓的自我清除，而殘余血栓可以導(dǎo)致靜脈瓣膜損傷和流出道障礙，這都是導(dǎo)致PTS高發(fā)的原因[8-9]。下腔靜脈濾器更著重于肺栓塞的預(yù)防，而未有針對(duì)血栓的處理。現(xiàn)行的CDT可有效清除血栓，同時(shí)降低了DVT的復(fù)發(fā)率及PTS的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[10]。但大量應(yīng)用溶栓藥物，有發(fā)生全身臟器出血風(fēng)險(xiǎn)，且治療周期較長，不適用于高齡或近期大手術(shù)史等出血高危病人[11]；而大量文獻(xiàn)研究證明，PMT是有效的去除血栓的方法，它的主要原理是采用高壓水流擊碎血栓后通過強(qiáng)負(fù)壓抽吸血栓，可以在短時(shí)間內(nèi)清除腔內(nèi)血栓，解除血管阻塞。特別是對(duì)于部分存在溶栓禁忌、出血風(fēng)險(xiǎn)較高、高齡等病人更為適合，適應(yīng)癥的范圍比單純CDT廣[12-15]。目前髂股靜脈段血栓是臨床常規(guī)治療的重點(diǎn)，不止因其容易脫落發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，容易發(fā)展為嚴(yán)重PTS，影響生活質(zhì)量等。現(xiàn)在PTS治療靶點(diǎn)也著重關(guān)注髂股段靜脈。但腘及小腿段血栓同樣也需引起重視，周圍型PTS同樣會(huì)引起下肢靜脈曲張、下肢腫脹、下肢潰瘍等癥狀[16-17]，且除穿戴彈力襪，服用血管活性藥物等保守療法外無較好的治療方法。全肢型DVT病人，下肢靜脈廣泛累及，常規(guī)穿刺腘靜脈，使得導(dǎo)鞘處于腘靜脈血栓組織中，無法處理腘靜脈以小腿段血栓，而經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈入路，則可全面處理病變靜脈[18]。

既往的研究中我們將遠(yuǎn)端同側(cè)小腿靜脈和對(duì)側(cè)股總靜脈建立導(dǎo)絲連接，將腘靜脈和近端小腿靜脈完全覆蓋，實(shí)施PMT+CDT治療，以最大程度清除腘靜脈以及小腿靜脈血栓。前期研究結(jié)果表明，經(jīng)治療，86.7%的病人LET Ⅰ段完全溶解，82.2%的病人LETⅡ段完全溶解，71.1%的病人LET Ⅲ段完全溶解。且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)于小腿段靜脈血栓，這樣的治療效果是常規(guī)腘靜脈穿刺入路方式在治療早期所達(dá)不到的。

本研究我們通過中期隨訪研究，發(fā)現(xiàn)早期血栓組較晚期血栓組所有靜脈段的IV級(jí)再通比例略高，對(duì)于股腘及小腿段靜脈，早期血栓組較晚期血栓組再通率較高，而對(duì)于髂靜脈，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明，早期血栓清除有助于靜脈功能保存和改善生活質(zhì)量，對(duì)于管徑較小的股腘及小腿靜脈，效果尤為明顯。而對(duì)于髂靜脈，由于管徑相對(duì)較大，且可通過放置支架維持血管通暢性，血管回縮及內(nèi)膜增生等因素對(duì)髂靜脈影響相對(duì)較小，故能維持較好的通暢性。此外，在83%的病人隨訪期間觀察到保存完好的股靜脈瓣膜，兩組間無明顯差異。這一發(fā)現(xiàn)與先前的研究一致，證明了ART可維持瓣膜能力和血管反應(yīng)性，并且顯示ART沒有損害瓣膜功能[19]。而瓣膜功能是影響后期靜脈功能的重要因素，與PTS癥狀的關(guān)系密切。早期血栓組Villalta評(píng)分較晚期治療組為低，可能與新鮮及陳舊血栓與管壁粘連程度不同有關(guān)。有臨床觀察表明，單純性機(jī)械血栓清除術(shù)可以清除26%的血栓，而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合尿激酶溶栓，可清除82%的血栓。我國指南推薦溶栓時(shí)間3～4天，必要時(shí)可延長至7天，由于PMT治療已清除大部分新鮮血栓，故本研究CDT時(shí)間較治療指南推薦時(shí)間短[20]，且采用低劑量尿激酶用量，既降低全身出血風(fēng)險(xiǎn)，也可同時(shí)溶解血栓。總體PTS發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)道單純CDT無明顯差異[21]，但明顯縮短治療時(shí)間，減輕病人痛苦，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，并可適用于出血風(fēng)險(xiǎn)高，無法較長時(shí)間CDT的病例。

我們的研究表明，對(duì)側(cè)股靜脈入路行PMT結(jié)合CDT治療急性全肢型下肢DVT，有助于保存完好的股靜脈瓣膜，降低PTS發(fā)生率，對(duì)急性DVT治療效果尤為顯著。這種方法不僅將血栓的抽吸范圍擴(kuò)大到小腿靜脈，而且減輕了順行穿刺操作時(shí)由工作鞘引起的腘靜脈的潛在損傷。但由于為單中心研究且樣本量較少，仍需要更多的臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證這種策略在這種類型的DVT病人中的益處。