韓火平　陳新

【摘要】 目的：探討耐藥結(jié)核分枝桿菌感染肺結(jié)核患者影像學(xué)特點。方法：選擇2015年4月-2019年4月在本所門診就診及住院（年齡≥18歲）收治的擬診活動性肺結(jié)核患者180例為研究對象?；颊呔欣w維支氣管鏡檢查，取灌洗液行痰涂片找抗酸菌、XpertMTB/RIF檢測結(jié)核分枝桿菌核酸，初步篩查利福平耐藥肺結(jié)核。灌洗液或痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，藥敏試驗確診為RR-TB患者80例為觀察組，痰菌陽性，無利福平耐藥患者100例為對照組。比較兩組患者的病灶肺葉分布、病灶形態(tài)及病灶動態(tài)變化情況。結(jié)果：觀察組病變肺葉≤2個肺葉的比例為27.5%，低于對照組的72.0%，累及≥3個肺葉的比例為72.5%，高于對照組的28.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組合并毀損肺比例為16.3%，高于對照組的3.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組多發(fā)結(jié)節(jié)、肺實變、肺不張、肺內(nèi)播散、縱隔淋巴結(jié)腫大比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組中病變惡化占35%，高于對照組的16%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組病變好轉(zhuǎn)占50%，低于對照組的76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：耐利福平肺結(jié)核胸部影像學(xué)改變病變廣泛，累及多個肺葉、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、毀損肺、肺內(nèi)播散、肺實變、肺不張，病變嚴(yán)重，活動性明顯，治療效果差。

【關(guān)鍵詞】 耐利福平肺結(jié)核 胸部X線 XpertMTB/RIF 影像特征

[Abstract] Objective： To study the imaging characteristics of patients with drug-resistant mycobacterium tuberculosis. Method： A total of 180 patients with active pulmonary tuberculosis who were admitted to the clinic from April 2015 to April 2019 （age ≥18 years） were selected as the study subjects. All patients underwent fiberoptic bronchoscopy， the lavage solution was taken and sputum smear was used to look for antacid bacteria and XpertMTB/RIF to detect the nucleic acid of mycobacterium tuberculosis， and Rifampicin resistant tuberculosis was initially screened. Positive culture of lavage solution or mycobacterium tuberculosis in sputum， the observation group consisted of 80 patients with RR-TB confirmed by drug sensitivity test， positive sputum and 100 patients without Rifampicin resistance as the control group. The pulmonary lobe distribution， morphology and dynamic changes of lesions in the two groups were compared. Result： The proportion of diseased pulmonary lobes ≤2 pulmonary lobes in the observation group was 27.5%， lower than 72.0% in the control group， and the proportion involving ≥3 pulmonary lobes was 72.5%， higher than 28.0% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The proportion of lung damage in the observation group was 16.3%， which was higher than 3.0% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The proportions of multiple nodules， pulmonary consolidation， atelectasis， intrapulmonary spread and mediastinal lymph node enlargement in the observation group were all higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Pathological deterioration accounted for 35% in the observation group， higher than 16% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The improvement of lesions in the observation group accounted for 50%， which was lower than 76% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Rifampicin resistant pulmonary tuberculosis has a wide range of chest imaging changes， involving multiple lobes， multiple nodules in the lung， damaged lung， intrapulmonary spread， consolidation， atelectasis， serious lesions， obvious activity， poor treatment effect.

[Key words] Rifampicin resistant tuberculosis Chest X-ray XpertMTB/RIF Image feature

First-authors address： Jiangmen Tuberculosis Control Institute， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.008

結(jié)核病是目前最危害公眾健康的全球性公共衛(wèi)生問題[1]。我國僅次于印度，是全球第二大結(jié)核病高負擔(dān)國[2]。耐藥肺結(jié)核是最嚴(yán)重的類型，其中利福平耐藥最常見，2018年世界衛(wèi)生組織（WHO）全球結(jié)核報告指出，全球報道的640萬例新發(fā)、復(fù)發(fā)結(jié)核病病例中，利福平耐藥有200萬例，約占30%，而其中復(fù)治患者的利福平耐藥例數(shù)比初治患者更多[3-4]。利福平耐藥結(jié)核?。≧ifampicin-resistant tuberculosis， RR-TB）是指體外藥物敏感性試驗（DST）證實耐利福平結(jié)核分枝桿菌感染的結(jié)核病患者[5]。包括各型利福平耐藥的結(jié)核病，有利福平單耐藥結(jié)核?。≧MD-TB），不包括同時耐異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥的多耐藥結(jié)核病（RPR-TB）以及至少對異煙肼、利福平耐藥的耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）和除了對主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外，對喹諾酮類藥物耐藥，以及對卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素三種二線抗結(jié)核注射藥物中的一種以上藥物耐藥為廣泛耐藥結(jié)核（XDRTB）[6]。結(jié)核桿菌對利福平耐藥問題普遍且嚴(yán)重，我國屬于耐藥肺結(jié)核高發(fā)國家之一[7-8]。本研究就收集本所80例經(jīng)纖維支氣管鏡下取灌洗液初篩XpertMTB/RIF利福平耐藥，且經(jīng)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗（藥敏試驗）證實利福平耐藥肺結(jié)核患者，100例XpertMTB/RIF核酸檢測陽性，無利福平耐藥患者，對比分析兩組結(jié)核病患者影像學(xué)特點?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月-2019年4月在本所門診就診及住院（年齡≥18歲）收治的擬診活動性肺結(jié)核患者180例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合痰菌陽性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];均配合相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有不穩(wěn)定心血管疾病者;不能配合長期追蹤隨訪者。患者均行纖維支氣管鏡檢查，取灌洗液行痰涂片找抗酸菌、XpertMTB/RIF檢測結(jié)核分枝桿菌核酸初步篩查利福平耐藥肺結(jié)核。灌洗液或痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，藥敏試驗確診為RR-TB患者80例為觀察組，100例同期痰菌陽性，無利福平耐藥患者為對照組?；颊呔炇鹬橥鈺?，該項目獲本所醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 使用數(shù)字化X線拍片系統(tǒng)150 kV、630 mA，型號：MXHF-15000DR（MIS），常規(guī)攝取后前位或左側(cè)位片，X線片由兩位主治以上醫(yī)師獨立閱片，重點分析比較病灶肺葉分布、病灶分布形態(tài)及肺部病灶動態(tài)變化情況，如讀片結(jié)果意見不一致時，經(jīng)商討或院外會診后取得一致意見。

1.2.2 標(biāo)本檢測方法 痰、灌洗液涂片及結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查均嚴(yán)格遵照《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊》中的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序執(zhí)行[9]。藥物敏感試驗遵照《結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊》。灌洗液XpertMTB/RIF檢測：取1 mL灌洗液標(biāo)本置于有螺旋蓋的前處理管中，加2倍標(biāo)本體積的處理液，旋緊前處理管，置管在渦旋振蕩器上，渦旋振蕩15～30 s后，室溫靜置15 min，灌洗液標(biāo)本充分液化[10]。打開前處理管，吸取2 mL標(biāo)本入反應(yīng)盒，反應(yīng)盒置于檢測模塊后開始自動化檢測，檢測結(jié)束后在檢測系統(tǒng)窗口觀察到檢測結(jié)果，檢測結(jié)果判讀無效或錯誤不納入結(jié)果統(tǒng)計。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組病灶肺葉分布情況及合并毀損肺情況。包括≤2個肺葉和≥3個肺葉患者比例及合并毀損肺情況。（2）比較兩組病變形態(tài)，包括多發(fā)結(jié)節(jié)、肺實變、肺不張、多發(fā)空洞、合并胸腔積液、肺內(nèi)播散、縱隔淋巴結(jié)腫大。（3）比較兩組病灶動態(tài)改變情況。系統(tǒng)治療6個月后病灶范圍變化情況：①病變好轉(zhuǎn)，病灶吸收，空洞變小或閉合;②不變，病灶范圍無改變，空洞無變化;③病變惡化，病灶范圍增大，空洞增大，出現(xiàn)胸腔積液，肺內(nèi)播散，新發(fā)毀損肺[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男62例，女18例;年齡21～65歲，平均（38.7±4.6）歲;42例為初治患者。對照組男76例，女24例;年齡24～66歲，平均（39.2±5.6）歲;52例為初治患者。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組病灶肺葉分布情況及合并毀損肺情況比較 觀察組病變肺葉≤2個肺葉的比例為27.5%，低于對照組的72.0%，累及≥3個肺葉的比例為72.5%，高于對照組的28.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組合并毀損肺比例為16.3%，高于對照組的3.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組病變形態(tài)的比較 觀察組多發(fā)結(jié)節(jié)、肺實變、肺不張、肺內(nèi)播散、縱隔淋巴結(jié)腫大比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組多發(fā)空洞、合并胸腔積液比例雖均高于對照組，但兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組病灶動態(tài)改變比較 觀察組中病變惡化占35%（28/80），高于對照組的16%（16/100），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.687，P=0.003）。觀察組病變好轉(zhuǎn)占50%（40/80），低于對照組的76%（76/100），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=13.112，P=0.000）。觀察組病灶不變占15%（12/80），雖高于對照組的8%（8/100），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=2.205，P=0.138）。見表3。

3 討論

我國是耐藥肺結(jié)核高發(fā)國家之一[12]，隨著抗結(jié)核藥物的相繼問世，結(jié)核病的治療取得了很大進步，但因患者依從性差、抗結(jié)核治療方案選擇不合理、使用藥物劑量或療程不足、使用方法不當(dāng)、復(fù)治患者處理不當(dāng)?shù)仍?，結(jié)核耐藥問題仍普遍、嚴(yán)重，仍然是目前國內(nèi)治療的一大難題，利福平作為一線抗結(jié)核的重要用藥之一，出現(xiàn)耐藥問題尤為嚴(yán)重[13-15]。

本研究通過分析比較本所確診RR-TB和非RR-TB患者影像學(xué)特點：（1）觀察組累及≥3個肺葉的比例為72.5%，高于對照組的28.0%，合并毀損肺比例為16.3%，高于對照組的3.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這可能因一線治療藥物利福平耐藥，病程長，病灶反復(fù)播散、纖維增殖，肺組織破壞多且廣泛。（2）病變形態(tài)學(xué)改變方面，觀察組多發(fā)結(jié)節(jié)、肺實變、肺不張、肺內(nèi)播散、縱隔淋巴結(jié)腫大比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這與劉群群[16]報道及陳海峰等[17]實踐反向驗證較相符，觀察組出現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、肺內(nèi)播散、肺實變、肺不張均高于對照組，這與朱玉銀等[18]MDR-TB研究顯示此類患者出現(xiàn)肺內(nèi)播散，亦合并空洞，肺實變、肺不張，且多數(shù)對一線治療藥物不敏感，出現(xiàn)肺外結(jié)核亦多見相一致。本研究觀察組多發(fā)空洞、合并胸腔積液比例雖均高于對照組，但兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這與周永[19]MDR-TB研究不同，可能與收集病例數(shù)有限、動態(tài)觀察病情時間不夠長有關(guān)，有待繼續(xù)擴大病例數(shù)延長追蹤病程時間。（3）臨床療效方面，觀察組治療療效差，本研究兩組患者均系統(tǒng)抗結(jié)核治療6個月，評估病灶變化情況，觀察組中病變惡化占35%，高于對照組的16%，觀察組病變好轉(zhuǎn)占50%，低于對照組的76%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而該研究觀察組病變惡化率顯著高于對照組，這與國內(nèi)外文獻[20-22]報道一致。

綜上所述，RR-TB是一類較嚴(yán)重的肺結(jié)核病。影像學(xué)上可表現(xiàn)為病變較廣泛，易累及多個肺葉合并毀損肺，多發(fā)空洞、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、肺內(nèi)播散、肺實變、肺不張發(fā)生率高，且易出現(xiàn)肺外病灶，如合并雙側(cè)胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大等，臨床可結(jié)合此類患者影像學(xué)特征及痰菌或纖維支氣管鏡取灌洗液XpertMTB/RIF檢測結(jié)果，快速甄別出此類結(jié)核，使此類患者盡早得到有效治療，盡快控制病情，減少病菌的播散。

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（收稿日期：2020-02-26） （本文編輯：姬思雨）