肖俊偉　翟宇佳　王向宇

【摘要】 目的：探討右美托咪定和芬太尼用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：選取2017年1月-2019年8月本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者100例，按隨機(jī)抽簽法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組50例。兩組均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對(duì)照組術(shù)后給予芬太尼鎮(zhèn)痛，試驗(yàn)組術(shù)后給予右美托咪定鎮(zhèn)痛。比較兩組術(shù)后蘇醒、氣管拔除和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間;比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度及鎮(zhèn)靜情況。結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)后蘇醒、氣管拔除和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后4、6、8、24 h的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)后48 h VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后4、6、8、24、48 h的Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：右美托咪定應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，能有效促進(jìn)患者術(shù)后自主功能恢復(fù)，緩解患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 芬太尼 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 術(shù)后鎮(zhèn)痛

[Abstract] Objective： To investigate the postoperative analgesic effect of Dexmedetomidine and Fentanyl after laparoscopic cholecystectomy. Method： A total of 100 patients underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2017 to August 2019 were selected. According to the random lottery method， they were divided into experimental group and control group， 50 cases in each group. Both groups treated with laparoscopic cholecystectomy. The control group was given Fentanyl analgesia and the experimental group was given Dexmedetomidine analgesia after surgery. The time of postoperative recovery， tracheal extraction and spontaneous breathing recovery were compared between the two groups. The degree of pain and sedation at different time points after surgery were compared between the two groups. Result： The time of postoperative recovery， tracheal extraction and spontaneous breathing recovery in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The visual analogue score （VAS） of the experimental group were significantly lower than those of the control group at 4， 6， 8， and 24 h after surgery （P<0.05）. There was no statistically significant difference in VAS scores at 48 h after surgery between the two groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in Ramsay scores at 4， 6， 8， 24， and 48 h after surgery between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine has a good analgesic effect after laparoscopic cholecystectomy， which can effectively promote the recovery of patients autonomic function and relieve the pain within 24 h after surgery.

[Key words] Dexmedetomidine Fentanyl Laparoscopic cholecystectomy Postoperative analgesia

First-authors address： Luohu District Peoples Hospital of Shenzhen City， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.035

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的首選，具有術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)視野暴露清晰等優(yōu)點(diǎn)，但在手術(shù)治療過(guò)程的同時(shí)會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成損傷，導(dǎo)致機(jī)體釋放組胺，引發(fā)疼痛信號(hào)傳遞從而導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛劇烈[1-3]，術(shù)后高質(zhì)量鎮(zhèn)痛是改善患者術(shù)后疼痛的關(guān)鍵措施?，F(xiàn)臨床上應(yīng)用術(shù)后麻醉的藥物眾多，主要包括阿片類(lèi)和非阿片類(lèi)，芬太尼屬阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥其鎮(zhèn)痛作用起效快但持續(xù)時(shí)間短，對(duì)呼吸系統(tǒng)有抑制作用。右美托咪定屬α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，常作為麻醉輔助藥，但其單獨(dú)應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道[4-6]。因此，本研究對(duì)比了右美托咪定和芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院普外科2017年1月-2019年

8月收治的需行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);術(shù)前無(wú)長(zhǎng)期服用止痛和鎮(zhèn)靜藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病;合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病;合并惡性腫瘤;對(duì)本研究中藥物過(guò)敏者。使用隨機(jī)抽簽法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組50例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者完善相關(guān)術(shù)前檢查和簽署知情同意書(shū)準(zhǔn)備，入手術(shù)室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀行麻醉意識(shí)和腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)，檢測(cè)后行麻醉誘導(dǎo)：使用丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL︰200 mg）。

年齡小于55歲者2.0～2.5 mg/kg，每10秒給藥4 mL;年齡大于55歲者根據(jù)自身身體狀況適當(dāng)調(diào)節(jié)劑量。芬太尼（生產(chǎn)廠家：湖北宜昌人福藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL︰0.5 mg）2.0～4.0 μg/kg;羅庫(kù)溴銨（生產(chǎn)廠家：N.V.ORGANON，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20130486，規(guī)格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持：靜脈泵持續(xù)泵入丙泊酚4～6 mg/（kg·h），同時(shí)吸入七氟烷（生產(chǎn)廠家：Maruishi Pharmaceutical Co，Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20090714，規(guī)格：250 mL）并以4%氧氣濃度維持麻醉，手術(shù)過(guò)程中按手術(shù)需要和患者自身情況使用芬太尼和羅庫(kù)溴銨。手術(shù)結(jié)束停氣腹時(shí)停用七氟烷，縫皮時(shí)停用丙泊酚。所有患者手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室蘇醒后拔管，拔管前靜脈注射阿托品（生產(chǎn)廠家：天方藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41020291，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.3～0.5 mg，新斯的明（生產(chǎn)廠家：上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022770，規(guī)格：2 mL︰1 mg）0.3～0.5 mg。術(shù)后鎮(zhèn)痛：對(duì)照組給予芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵，使用0.9%氯化鈉溶液將0.2 μg/kg的芬太尼稀釋到100 mL，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵2 mL/h速率持續(xù)泵入，按壓鎮(zhèn)痛泵一次劑量為1 mL。試驗(yàn)組給予右美托咪定注射液（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110085，規(guī)格：2 mL︰0.2 mg）0.2 μg/（kg·h）用0.9%氯化鈉溶液稀釋到100 mL，以2 mL/h速率持續(xù)泵入。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)后蘇醒、氣管拔除和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度。于術(shù)后4、6、8、24、48 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)估兩組疼痛程度，總分0～10分。0分為無(wú)痛;1～3分為輕微疼痛，能忍受;4～6分為疼痛明顯影響患者睡眠質(zhì)量，很難忍受;7～10分患者疼痛劇烈影響患者日?；顒?dòng)，不能忍受[7]。（3）比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜情況。于術(shù)后4、6、8、24、48 h采用Ramsay評(píng)分評(píng)估兩組鎮(zhèn)靜情況?；颊邿┰瓴话矠?分;患者清醒，安靜可合作為2分;患者嗜睡，對(duì)發(fā)出的指令反應(yīng)敏捷3分;患者呈淺睡狀態(tài)，能迅速喚醒4分;患者呈入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍為5分;患者呈深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)為6分[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男26例，女24例;年齡26～70歲，平均（52.56±9.61）歲;對(duì)照組男25例，女25例;年齡25～68歲，平均（52.02±8.93）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后蘇醒、氣管拔除和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較 試驗(yàn)組術(shù)后蘇醒、氣管拔除及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 試驗(yàn)組術(shù)后4、6、8、24 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后

48 h VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較 兩組術(shù)后4、6、8、24、48 h的Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛方式多樣。硬膜外鎮(zhèn)痛雖鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，但風(fēng)險(xiǎn)大;手術(shù)部位浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛雖簡(jiǎn)單易行，但引起的不適感不僅來(lái)源于手術(shù)部位還來(lái)源于上腹部和肩部;腹橫肌平面神經(jīng)阻滯需在超聲引導(dǎo)下操作增加操作難度不適合臨床推廣[9-11]。而靜脈自控鎮(zhèn)痛操作性強(qiáng)、禁忌證少，能有效維持藥物濃度，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。芬太尼是常見(jiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，但其在應(yīng)用的過(guò)程中雖起效快，但持續(xù)時(shí)間短，同時(shí)對(duì)患者呼吸功能有抑制作用[12-13]。右美托咪定是常見(jiàn)麻醉輔助藥，輔助麻醉效果確切，但右美托咪定單藥應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床報(bào)道鮮有。

本研究中結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后蘇醒、氣管拔除和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明右美托咪定應(yīng)用于膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效縮短患者術(shù)后蘇醒和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，可能與右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，具有不干擾患者正常睡眠周期，能夠維持患者自然非動(dòng)眼睡眠，為患者提供良好鎮(zhèn)靜的同時(shí)具有易喚醒的特點(diǎn)有關(guān)[14-16]。本研究中試驗(yàn)組術(shù)后4、6、8、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），而兩組術(shù)后48 h的VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明芬太尼和右美托咪定都能降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛，但右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，且鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)。分析原因?yàn)橛颐劳羞涠勺饔糜谒{(lán)斑核可通過(guò)激動(dòng)α2受體，活化鉀離子通道，促進(jìn)鉀離子外流，抑制鈣離子通道，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，從而降低患者疼痛程度和疼痛持續(xù)時(shí)間[17-18]。兩組術(shù)后4、6、8、24、48 h的Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明兩種藥物術(shù)后鎮(zhèn)靜相當(dāng)?？赡芘c本研究中使用小劑量右美托咪定持續(xù)靜脈泵入，使患者機(jī)體內(nèi)保持穩(wěn)定藥物濃度有關(guān)[19-20]。