史曉光，曹輝，田成斌

河南平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院放射科，河南 平頂山 467000

肺泡微石癥(pulmonary alveolar microlithiasis，PAM)是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，編碼鈉磷酸鹽轉(zhuǎn)運體的SLC34A2 基因突變是造成該病的主要原因，該病以肺泡內(nèi)球形鈣化的微石聚集為主要特征，不伴有已知的鈣代謝紊亂的慢性疾病[1]。PAM 患者多無明顯臨床癥狀，雖部分PAM 患者伴有一定臨床癥狀，但這些臨床癥狀多無特異性，多數(shù)患者是在常規(guī)體檢中被偶然發(fā)現(xiàn)，部分是在對PAM 患者進行家族史調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的[1-2]。由于PAM 在臨床上較為罕見，且其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故容易被漏診、誤診[3-4]。多排螺旋CT(multi-detector CT，MDCT)具有較高的時間、空間分辨率及強大的后處理功能，且其薄層影像所見與大體標(biāo)本基本接近，故其被作為肺部疾病的重要檢查方法[5]。有研究指出PAM 患者的MDCT 影像表現(xiàn)存在一定特征表現(xiàn)[5]，且這些特征性影像表現(xiàn)有助于PAM 的確診[6-7]。本文回顧性分析我院確診的6 例PAM 患者的臨床及MDCT 影像表現(xiàn)，旨在提高臨床醫(yī)師及影像醫(yī)師對PAM 的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河南平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院2010 年1 月至2019 年6 月期間經(jīng)臨床確診的6 例PAM 患者的臨床及MDCT 影像資料。臨床資料包括PAM 患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、肺功能檢查及家族史等。6例患者中3例患者經(jīng)肺組織穿刺活檢組織病理檢查證實，3例經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗檢查證實。6例患者中男性4例，女性2例，年齡36～58歲，平均(44.67±7.79)歲。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)穿刺活檢病理或肺泡灌洗液證實；(2)均有完善的住院病歷；(3)均有完整的MDCT影像資料。

1.2 檢查方法 所有患者均采用美國GE公司64排螺旋CT(Lightspeed VCT或Optima)，掃描條件如下：管電壓120 kV，管電流120～320 mA，掃描層厚5 mm，掃描范圍自肺尖至肺底。掃描完成后進行層厚1.25 mm的薄層重建，重建完成后發(fā)送至GE ADW4.2工作站進行多平面重組以方便觀察病變范圍及分布等MDCT影像表現(xiàn)。MDCT影像觀察時窗寬、窗位設(shè)置如下：肺窗窗寬1 500 Hu，窗位-600 Hu；縱膈窗窗寬400 Hu，窗位50 Hu。MDCT 圖像分析時需重點觀察病變分布、范圍、鈣化，肺門及縱膈有無腫大淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 PAM 患者臨床表現(xiàn) 6 例PAM 患者中2 例臨床表現(xiàn)為咳嗽，1例表現(xiàn)為胸悶、氣短，1例表現(xiàn)為呼吸困難，1 例無呼吸系統(tǒng)相關(guān)臨床癥狀而在年度體檢中發(fā)現(xiàn)，另1例在對PAM患者進行家族史調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)。6例PAM患者中2例患者有PAM家族史。

2.2 PAM患者實驗室檢查 所有PAM患者實驗室檢查，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、血鈣濃度及血磷濃度均未見明顯異常改變。

2.3 PAM 患者肺功能檢查 (1)通氣功能：1 例PAM 患者輕度限制性通氣功能減退，1 例中度限制性通氣功能減退；余4例無明顯通氣功能減退。(2)彌散功能：2例PAM患者有輕度肺彌散功能降低，2例有中度肺彌散功能降低。

2.4 PAM患者MDCT影像表現(xiàn) 所有PAM患者MDCT 影像表現(xiàn)中均可見雙肺內(nèi)散在斑片狀磨玻璃密度影(圖1A)、肺內(nèi)可見不同程度肺纖維化(圖1B)及雙肺彌漫性分布的鈣化微結(jié)節(jié)(圖1A)，其中鈣化微結(jié)節(jié)以雙肺中下葉支氣管血管束周圍、后胸膜及縱膈胸膜下分布為著。鈣化微結(jié)節(jié)依據(jù)分布部位不同可形成不同特征性MDCT影像表現(xiàn)，當(dāng)鈣化微結(jié)節(jié)分布在支氣管血管束周圍間質(zhì)時可導(dǎo)致小葉間隔增厚及密度增高，形成“鋪路石征”(圖1B)；當(dāng)鈣化微結(jié)節(jié)分布于縱膈胸膜及后胸膜下時，可緊密排列呈條形致密影形成“白描征”(圖1C)；當(dāng)鈣化微結(jié)節(jié)呈片狀融合后可形成斑片狀鈣化影(圖2A)；部分病例可見在肺外緣與分布有鈣化微結(jié)節(jié)的側(cè)胸壁胸膜下弧形的透亮帶即“黑胸膜線征”(圖2B)；還有部分病例鈣化微結(jié)節(jié)聚集性分布在增厚的后胸膜下形成“火焰征”(圖2C)。此次研究中，6例PAM患者的MDCT影像表現(xiàn)中斑片狀磨玻璃密度影及肺纖維化見于所有患者，可見“鋪路石征”、“白描征”6 例(100%)、“火焰征”4 例(66.67%)、“黑胸膜線征”3 例(50.0%)、斑片狀鈣化影1 例(16.67%)。

圖1 患者女，42歲，經(jīng)肺組織穿刺活檢病理證實為PAM

圖2 患者男，39歲，經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗液證實為PAM

3 討論

PAM是一種原因不明的，以肺泡腔內(nèi)廣泛分布鈣鹽沉積為主的微小結(jié)石和繼發(fā)性間質(zhì)纖維化改變?yōu)樘攸c的慢性肺部疾病，其可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲多發(fā)，該病可以散發(fā)，也可以有家族聚集性，大約有1/3 的PAM 患者為家族性發(fā)病；PAM 患者性別間無明顯差異[8-9]。

3.1 PAM患者臨床表現(xiàn) 此次研究中，6例PAM患者年齡36～58 歲，平均(44.67±7.79)歲，與以往文獻報道[7，9]基本一致。以往文獻報道PAM 患者無性別差異，而此次研究中男性患者4 例，女性患者2 例，男女比例為2：1，可能與目前所有報道均為小樣本量研究報道或個案報道有關(guān)，且本研究樣本量亦較小，可能存在一定偏差[9]。另外，此次研究中有2 例PAM 患者有家族史，這與以上文獻報道基本一致，由此可見PAM存在一定的家族聚集性。

PAM病變早期患者可無癥狀或癥狀較輕，病情進展往往較緩慢，病程可長達幾十年，且臨床診斷時，大多數(shù)的PAM患者無明顯臨床癥狀，部分患者可有一些與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的臨床癥狀，但缺乏特異性，部分PAM 患者常常是偶然被發(fā)現(xiàn)的，甚至部分PAM 患者是在體檢中被發(fā)現(xiàn)的[1，10]。少部分有臨床癥狀的PAM患者多臨床表現(xiàn)為呼吸困難，有時僅僅是輕微的勞力性呼吸困難，其次是干咳、乏力，也有部分病情比較嚴(yán)重的患者可伴發(fā)發(fā)紺、杵狀指甚至是氣胸[11-13]。此次研究中，4例患者伴有呼吸系統(tǒng)相關(guān)臨床癥狀，其中咳嗽2例，胸悶、氣短1例及呼吸困難1例，這些癥狀均為臨床常見呼吸系統(tǒng)相關(guān)臨床癥狀，無明顯特異性；另外2 例患者無呼吸系統(tǒng)相關(guān)臨床癥狀。因PAM 的主要病理表現(xiàn)為肺泡內(nèi)鈣鹽沉積和肺泡壁纖維化，故其不引起實驗室常規(guī)檢查如血常規(guī)、肝功能、腎功能及血磷、血鈣等的改變。隨著PAM 患者病情的進展，鈣鹽沉積增多，逐漸在肺泡腔內(nèi)形成鈣化微結(jié)節(jié)，鈣化結(jié)節(jié)并逐漸增大、增多，彌漫在肺泡間[14]。沉積的鈣化微結(jié)節(jié)用力擠壓肺泡壁直到肺泡壁被破壞，纖維組織迅速再生填充破損的肺泡壁，進而破壞肺通氣、灌注功能[15]。肺功能的改變?nèi)Q于鈣化微結(jié)節(jié)的多少，在PAM 病變早期，鈣化微結(jié)節(jié)較少，肺功能可基本保持正常，隨著病情進展，鈣化微結(jié)節(jié)逐漸增多，肺組織的順應(yīng)性逐漸減低，可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙[16]。

3.2 PAM患者MDCT影像表現(xiàn) PAM具有臨床癥狀輕微而MDCT 影像改變明顯的特點，尤其是MDCT 具有較高的時間及空間分辨率及強大的后處理功能，在顯示鈣化微結(jié)節(jié)的形態(tài)及分布上有明顯優(yōu)勢，因此其在PAM 的診斷中有著非常重要的意義[17]。文獻報道PAM 的MDCT 表現(xiàn)具有一定特征性，即：(1)雙肺內(nèi)彌漫性分布的直徑1～3 mm 的鈣化微結(jié)節(jié)，鈣化微結(jié)節(jié)以兩肺中下野支氣管血管束旁、胸膜下分布為著，局部鈣化微結(jié)節(jié)病灶密集排列在背側(cè)胸膜、縱膈胸膜及葉間胸膜下可形成條形致密帶，即“白描征”[10]；(2)當(dāng)鈣化微結(jié)節(jié)沿支氣管血管束旁肺間質(zhì)密集排列時可導(dǎo)致小葉間隔增厚，形成“鋪路石征”；(3)當(dāng)鈣化微結(jié)節(jié)呈斑片狀密集分布時可形成鈣化斑，若鈣化微結(jié)節(jié)密集分布在背側(cè)胸膜下區(qū)時可表現(xiàn)為“火焰征”；(4)雙肺透亮度降低，局部呈密度增高的磨玻璃樣改變；(5)胸膜下單行排列的直徑約5～10 mm薄壁小氣囊所形成的“黑胸膜線征”；(6)部分PAM 患者MDCT影像中可見小葉中心性肺氣腫、局限性間隔旁型肺氣腫、局限性支氣管擴張等表現(xiàn)。但也有學(xué)者指出，PAM患者在出現(xiàn)鈣化微結(jié)節(jié)前可能存在一個非鈣化階段，此時PAM 患者影像學(xué)表現(xiàn)不典型，需要經(jīng)纖維支氣管鏡肺組織活檢病理檢查明確診斷[18]。

3.3 鑒別診斷 PAM 需要與雙肺內(nèi)彌漫性分布結(jié)節(jié)的疾病進行鑒別診斷，主要包括：粟粒型肺結(jié)核、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、矽肺等。筆者認(rèn)為，以下幾點有助于PAM 與以上雙肺彌漫性結(jié)節(jié)病變相鑒別：(1)PAM患者多無明顯的臨床癥狀及體征，而肺內(nèi)影像學(xué)改變明顯；輕微的臨床癥狀及明顯的MDCT影像改變分離；(2)典型的胸部MDCT影像學(xué)征象包括雙肺彌漫性鈣化微結(jié)節(jié)，以雙肺中下野的后胸膜、縱膈胸膜下及支氣管血管束周圍最為密集，依據(jù)鈣化微結(jié)節(jié)的排列方式不同可形成“白描征”、“火焰征”，且這些特異性征象長期觀察無明顯變化；(3)無既往病史及粉塵職業(yè)接觸史；(4)若患者有PAM疾病家族史，則更支持PAM的臨床診斷。

總之，PAM 為一種罕見的遺傳性疾病，PAM 患者臨床癥狀較輕而MDCT 影像表現(xiàn)較明顯，其典型MDCT影像表現(xiàn)為肺內(nèi)彌漫性鈣化微結(jié)節(jié)、散在分布磨玻璃密度影及不同程度纖維化，部分患者可見特異性“鋪路石征”、“白描征”、“火焰征”等MDCT 影像表現(xiàn)；當(dāng)PAM 患者MDCT 影像表現(xiàn)較為典型時，其與其他肺部彌漫性疾病較為容易鑒別；若MDCT影像表現(xiàn)不典型時，則可通過肺泡灌洗液或肺組織活檢病理證實，也可以通過基因檢測來協(xié)助臨床確診。