王維，王林

1.西安市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710003；2.西安市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710002

布氏桿菌病(Brucellosis)是由布魯氏菌感染引起的一種人畜共患性疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，西部牧區(qū)是我國(guó)該病的主要流行區(qū)域。人類感染通常由于直接或間接接觸家畜或其奶制品引起[1]。該病急性期以發(fā)熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)疼痛及肝脾淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，慢性期多為關(guān)節(jié)損害。與多種感染性和非感染性疾病臨床特征相似，易被誤診或漏診。兒童布氏桿菌病常以不明原因的發(fā)熱和(或)關(guān)節(jié)、肌肉痛就診[2-3]。其由于年齡小，免疫力低，接觸乳制品機(jī)會(huì)多，以及部分人認(rèn)為生飲鮮奶營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，促使近年來兒童布氏桿菌病例不斷增加[4]。鑒于兒童流行病學(xué)史模糊，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且多樣，該病常易誤診漏診[5]。本研究通過對(duì)近三年來我院收治的兒童布氏桿菌病的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)小兒布氏桿菌病的認(rèn)識(shí)，避免誤診誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集西安市兒童醫(yī)院2016 年3月—2019 年3 月確診的39 例布氏桿菌病患兒(病例組)，所有患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2012 年布魯氏桿菌病診療指南[6]。其中男性24 例，女性15 例；發(fā)病最小年齡8個(gè)月，最大年齡14歲；農(nóng)村居民36例，城鎮(zhèn)居民3 例。28 例患兒有食用不潔羊/牛奶史，2 例直系親屬為布氏桿菌病患者，6 例周圍鄰居有布氏桿菌病患者，3例感染途徑不明確。

1.2 研究方法 分析統(tǒng)計(jì)確診的39 例布氏桿菌病患兒的臨床癥狀，包括發(fā)熱情況和主要癥狀。收集所有患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血培養(yǎng)結(jié)果及報(bào)陽(yáng)時(shí)間，血清抗體凝集試驗(yàn)結(jié)果、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白及肝功能檢查結(jié)果，與39例正常體檢患兒于同一檢查項(xiàng)目結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)(范圍)表示，采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 病例組患兒均有發(fā)熱史，以高熱為主，見圖1。部分年齡較大患兒入院后發(fā)熱有所緩解，其中發(fā)熱39.0℃以上有28例，38.0℃～39.0℃9例，2例患兒體溫低于38.5℃。所有患兒主要臨床表現(xiàn)不盡相同，見表1。以發(fā)熱和關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，確診患兒均有發(fā)熱史，其32 例中伴骨關(guān)節(jié)痛，首次入院收治于本院骨科；部分患兒(28例)有出汗表現(xiàn)；腹脹腹痛2 例；肝脾腫大11 例；淋巴結(jié)腫大5 例；大部分患兒伴有體弱乏力表現(xiàn)。

圖1 布氏桿菌病患兒最高體溫范圍

表1 布氏桿菌病患兒主要癥狀

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 病例組患兒均進(jìn)行了血培養(yǎng)和布氏桿菌血清抗體凝集試驗(yàn)。血培養(yǎng)均檢出布氏桿菌(單瓶陽(yáng)性即為陽(yáng)性)，報(bào)陽(yáng)時(shí)間集中在1.98～3.12 d；所有病例均進(jìn)行布氏桿菌病抗體凝集試驗(yàn)，37例陽(yáng)性，2例陰性；有7例患兒進(jìn)行了骨髓培養(yǎng)，3 例為陽(yáng)性，4 例未檢出細(xì)菌；出院患兒復(fù)查血培養(yǎng)均行延長(zhǎng)14 d培養(yǎng)，2例陽(yáng)性，見表2。血常規(guī)結(jié)果顯示，病例組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值為6.44×109/L，與正常組的6.25×109/L 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。此外，中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與正常組比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)未列出；中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)與正常對(duì)照組比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；多數(shù)布病患兒血紅蛋白和血小板降低；C反應(yīng)蛋白(CRP)及血沉結(jié)果比正常對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 布氏桿菌病患兒血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)結(jié)果

表3 病例組和正常組受檢者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[中位數(shù)(范圍)]

3 討論

布氏桿菌病是主要流行于牧區(qū)的人畜共患性疾病，多集中流行于內(nèi)蒙古、新疆、西藏等牧區(qū)[7]。我院鄰近多個(gè)流行區(qū)域，該類就診患者較多。本研究收集2017—2019 年布氏桿菌患兒資料發(fā)現(xiàn)近年來該病呈流行上升趨勢(shì)，結(jié)合病史資料發(fā)現(xiàn)，此現(xiàn)象與部分人認(rèn)為生食牛羊奶營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高有一定關(guān)系。研究病例中男孩24例，女孩15例，男孩占比61.5%，與國(guó)外報(bào)道一致[8]；發(fā)病年齡為8 個(gè)月～14 歲，集中于2～8 歲年齡段；農(nóng)村居民36例，城鎮(zhèn)居民3例，農(nóng)村居民多數(shù)居住于鄰近牧區(qū)；39例患兒中除3例感染途徑不明確，其余均有直接或間接牛羊接觸史。其中28 例患兒有食用不潔羊/牛奶史，2 例直系親屬為布氏桿菌病患者(父母為羊毛廠工作人員)，6 例周圍鄰居有確診布氏桿菌病患者。本次研究發(fā)現(xiàn)兒童布氏桿菌病臨床表現(xiàn)主要以高熱和骨痛為主。所以病例均有發(fā)熱史，體溫38℃以上達(dá)95%；32例患兒伴有骨痛，其中19例以骨痛首次就診于我院骨科，本結(jié)果與BUZGAN等[9]的研究相符。

鑒于布氏桿菌病的癥狀復(fù)雜，且兒童流行病學(xué)史模糊，極易誤診。本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行分析，以評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)在布氏桿菌病診斷中的價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)本院39 例布氏桿菌病患兒血培養(yǎng)均檢出布氏桿菌，報(bào)陽(yáng)時(shí)間集中在1.98～3.12 d，為該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，由于布氏桿菌生長(zhǎng)緩慢，整體培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)。出院患者中有2例血培養(yǎng)復(fù)查仍為陽(yáng)性，其中1例報(bào)陽(yáng)時(shí)間為7.31 d，此結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行布氏桿菌病患兒血培養(yǎng)檢測(cè)時(shí)須延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為43%，且報(bào)陽(yáng)時(shí)間較血培養(yǎng)延長(zhǎng)，這可能與兒童骨髓采樣量少(＜1 mL)有關(guān)。布氏桿菌血清抗體凝集試驗(yàn)可快速診斷該病，回顧分析患兒布氏桿菌病抗體凝集試驗(yàn)，37例陽(yáng)性，2例陰性，提示僅依賴血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果會(huì)導(dǎo)致本病漏診，此與FRUCHTMAN 等[10]的結(jié)論一致。本研究發(fā)現(xiàn)若將血培養(yǎng)和抗體凝集實(shí)驗(yàn)聯(lián)合送檢，能提高布氏桿菌檢出率并縮短檢測(cè)時(shí)間。

多年來，血液學(xué)參數(shù)的改變?cè)诓际蠗U菌病患者中較為常見，但一直未作為診斷指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)在布氏桿菌病治療后一些不正常的血液學(xué)參數(shù)可迅速恢復(fù)正常[11]。本研究發(fā)現(xiàn)布病患兒貧血較常見，對(duì)比正常體檢兒童血紅蛋白有不同程度降低(P＜0.05)，本結(jié)果與TANIR 等[12]的觀點(diǎn)一致。此外有報(bào)道指出在布病患者骨髓中發(fā)現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，貧血原因考慮與巨噬細(xì)胞非特異性細(xì)胞吞噬作用有關(guān)。有研究認(rèn)為已感染布氏桿菌患者的單核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞能抵抗細(xì)胞凋亡，延長(zhǎng)了受感染細(xì)胞的生存時(shí)間，同時(shí)細(xì)胞免疫在布氏桿菌感染過程中發(fā)揮重要作用，故大多數(shù)患兒外周血白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主[13]。另外一些研究認(rèn)為，循環(huán)中的白細(xì)胞對(duì)各種細(xì)菌感染性應(yīng)激事件的生理免疫反應(yīng)以中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加為特征。各文獻(xiàn)對(duì)于布病患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化升高降低普遍不一致，此與該病進(jìn)展過程、損害部位及個(gè)體差異有較大關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)39 例患兒血常規(guī)結(jié)果中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)亦與正常體檢兒童差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中性粒細(xì)胞與NLR 升高較正常對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明NLR在預(yù)測(cè)兒童布氏桿菌感染方面比單純的中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更有價(jià)值。此外，患兒血常規(guī)中血小板計(jì)數(shù)相較正?；純河兴档?，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該病患兒血小板降低原因考慮與產(chǎn)板巨核細(xì)胞減少及脾臟功能亢進(jìn)有關(guān)，此與國(guó)外研究一致[14-16]。本研究結(jié)果顯示，病例組患兒急性期C反應(yīng)蛋白和血沉均顯著升高，部分急性期布病患兒出現(xiàn)肝功能檢查異常。

綜上所述，布氏桿菌病患兒實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目中血培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，其與布病血清抗體凝集試驗(yàn)聯(lián)合送檢可提高該病檢出率并縮短檢測(cè)時(shí)間；血液學(xué)參數(shù)會(huì)因患者而異，但貧血、血小板減少及中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、血沉的升高是很有意義的臨床診斷參考指標(biāo)。