陳一寧，楊德華

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563003；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，四川 成都 610081；3.深圳恒生醫(yī)院兒科，廣州 深圳 518000

新生兒窒息是新生兒死亡和致殘的主要原因之一。近年來，我國新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)水平的提高使其死亡率有所下降，但窒息后存活下來的新生兒經(jīng)常遭受一系列的健康問題，包括腦損傷、呼吸功能不全、心血管功能衰竭、腎功能不全等[1]。窒息所致的多器官損害與患兒的預(yù)后和病死率緊密相關(guān)。為加深對新生兒窒息所致的多器官損害的認(rèn)識，本研究收集了2 家醫(yī)院近5 年窒息新生兒的病例資料并對其危險因素進行了全面分析，以期為其臨床上的早期防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集成都大學(xué)附屬醫(yī)院和深圳恒生醫(yī)院新生兒科2014 年1 月至2019 年4 月收治的窒息新生兒282 例，其中輕度窒息221 例，重度窒息61 例。以是否存在多器官損害分為多器官損害組130 例和非多器官損害組152 例。多器官損害組中男性77 例，女性53 例；胎齡34～42+2周，出生體質(zhì)量1 350～4 190 g。非多器官損害組中男性88例，女性64例；胎齡34～42+2周，出生體質(zhì)量1 800～4 250 g。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡34 周；診斷為新生兒窒息；臨床病例資料記錄完善。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有遺傳代謝性疾病、嚴(yán)重感染性疾病及先天性出生缺陷者。

1.3 新生兒窒息診斷及分度標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《新生兒窒息診斷的專家共識》[2]進行：(1)生后1 min 或者5 min Apgar 評分7 分伴臍動脈血pH 值＜7.2 為輕度窒息；(2)生后1 min Apgar 評分為0～3 分，或者5 min Apgar評分5 分，伴臍動脈血pH 值＜7.0 為重度窒息；對于無條件進行臍動脈血氣分析的新生兒仍根據(jù)Apgar評分診斷。

1.4 新生兒窒息多器官損害診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《新生兒窒息多器官損害的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]：窒息后器官損害數(shù)目達(dá)兩個及以上者為多器官損害。(1)腦損害：新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高。(2)肺損害：呼吸衰竭、需要無創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣等呼吸支持、持續(xù)性肺動脈高壓、肺出血。(3)心臟損害：①臨床表現(xiàn)：心率減慢、心音低頓；煩躁哭鬧、青紫、有心力衰竭表現(xiàn)；有循環(huán)不良表現(xiàn)；嚴(yán)重心律紊亂、心跳驟停。②有心電圖異常改變。③血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心臟肌鈣蛋白T(cTnT)增高。④有超聲心動圖異常改變。(需臨床表現(xiàn)加②～④任意一項診斷)。(4)腎損害：①臨床表現(xiàn)為少尿、無尿，尿量＜1 mL/(kg·h)持續(xù)24～48 h。②血尿素氮＞7.14 mmol/L，肌酐＞100 mol/L。③血、尿β2微球蛋白增高。④腎臟多普勒超聲有異常表現(xiàn)。(5)胃腸損害：①存在喂養(yǎng)不耐受、胃滯留。②有腹脹、腸鳴音減弱或消失、嘔吐咖啡樣物、便血等表現(xiàn)。③腹部X 射線片表現(xiàn)為腸脹氣、腸璧積氣、間隙增厚、僵硬腸段、腸梗阻或穿孔等。需①加②～③任意一項診斷。(6)肝損害：生后一周內(nèi)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)＞80 U/L。

1.5 觀察指標(biāo) 調(diào)取并查看病案系統(tǒng)信息，統(tǒng)計各患兒器官損害情況，再分別記錄以下信息：①新生兒的一般情況：性別、胎齡、出生體質(zhì)量、胎數(shù)(一次妊娠2個胎兒為多胎)、臍帶異常情況(包括臍帶纏繞、過長或過短、打結(jié)、附著異常等)、羊水情況(包括羊水量異常、羊水污染)、胎兒生長受限情況、窒息程度。②母孕期相關(guān)情況：孕母年齡、既往有無死胎及死產(chǎn)史、孕期貧血(臨產(chǎn)前最后一次血紅蛋白結(jié)果＜110 g/L)、甲狀腺疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。③分娩相關(guān)情況：分娩方式、陰道助產(chǎn)、急產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、孕母全身麻醉、胎兒窘迫、胎位異常、前置胎盤、胎盤老化、胎盤早剝、胎膜早破。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。對滿足正態(tài)分布和方差齊性的計量資料，以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用檢驗；不滿足正態(tài)分布的計量資料，以中數(shù)及四分位數(shù)M(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)(n)及百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。將單因素分析中P＜0.05的因素納入回歸模型進行多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒窒息后各器官損害的發(fā)生率 282例窒息新生兒中多器官損害組有130例(46.1%)，非多器官損害組有152 例(53.9%)。其中，腦損害153 例(54.3%)、心 臟 損 害126 例(44.7%)、肺 損 害83 例(29.4%)、腎損害49例(17.4%)、肝損害31例(11.0%)、胃腸損害29例(10.3%)。

2.2 窒息程度與器官損害發(fā)生情況 221例輕度窒息患兒中發(fā)生多器官損害者有80例，占36.1%。61例重度窒息新生兒中發(fā)生多器官損害者有50 例，占81.9%。重度窒息組多器官損害比例大于輕度窒息組，且重度窒息組中腦、心臟、肺、腎、肝臟、胃腸各個器官損害發(fā)生率均大于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 新生兒窒息致多器官損害的單因素分析

2.3.1 新生兒一般情況與多器官損害的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，兩組新生兒的胎齡、出生體質(zhì)量、臍帶異常、重度窒息比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而兩組新生兒的性別、多胎、胎兒生長受限、羊水量異常、羊水污染比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3.2 母孕期相關(guān)因素與多器官損害的單因素分析 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，兩組間孕母年齡＞35歲或＜16 歲、既往有死胎及死產(chǎn)史、孕期貧血、甲狀腺疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等8 項孕母相關(guān)因素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.3.3 分娩相關(guān)因素與多器官損害的單因素分析 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，兩組新生兒的第二產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、胎位異常、胎膜早破比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但剖宮產(chǎn)、急產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、孕母全身麻醉、前置胎盤、胎盤老化、胎盤早剝兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

2.4 新生兒窒息致多器官損害的多因素分析 將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，以是否合并多器官損害為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示重度窒息(P＜0.05，OR=6.471)、胎兒窘迫(P＜0.05，OR=4.084)、臍帶異常(P＜0.05，OR=2.522)為新生兒窒息致多器官損害的危險因素。胎齡(P＜0.05，OR=0.397)為新生兒窒息致多器官損害的保護因素，見表5。

表1 窒息程度與器官損害發(fā)生情況[例(%)]

表2 兩組新生兒的一般情況比較[M(P25，P75)，(x-±s)，例(%)]

表3 兩組新生兒孕母的相關(guān)因素比較[例(%)]

表4 兩組新生兒的分娩相關(guān)因素比較[例(%)]

表5 新生兒窒息多器官損害危險因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

新生兒窒息是全球一個重大的健康問題，同時也是導(dǎo)致新生兒腦癱、智力障礙和死亡的主要原因之一[4]。新生兒窒息缺氧產(chǎn)生的最主要的心血管反應(yīng)是心排血量再分配。窒息早期由于“潛水反射”的存在，機體為維持重要器官(如腎上腺、心臟和大腦)的血液灌注，從而減少了非重要器官(如肝臟、腎臟和胃腸等)的血流分布；當(dāng)窒息進一步加重時，缺氧、酸中毒也隨之加重，則會引起細(xì)胞損傷和組織功能不全，并進一步導(dǎo)致多器官功能損害[5]。

本研究納入的282 例病例中，多器官損害有130例，其發(fā)生率為46.1%，這與新生兒窒息多器官損害臨床診斷多中心研究協(xié)作組[6]報道數(shù)據(jù)47.6%(232/487)相近。本研究中各器官損害發(fā)生率依次為為腦損害54.3%、心臟損害44.7%、肺損害29.4%、腎損害17.4%、肝損害11.0%、胃腸損害10.3%，這與馮瓊等[7]、盧紅霞等[8]報道的新生兒窒息致多器官損害中以腦損害最多見，其次為心臟損害的結(jié)果相符。雖然在窒息早期機體發(fā)生的“潛水反射”機制會優(yōu)先保證心、腦等重要器官的血液灌注，但因腦細(xì)胞對氧的高度依賴及高新陳代謝率，腦也可最先受累。當(dāng)患兒出現(xiàn)急性重度缺氧且機體來不及代償時，可出現(xiàn)外圍器官豁免的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的腦損傷[9]。心肌細(xì)胞對缺氧也非常敏感，窒息缺氧時發(fā)生的心肌收縮功能障礙、持續(xù)性肺動脈高壓可能與心臟損害有關(guān)[10]。胃腸損害被認(rèn)為是窒息缺氧后多器官功能衰竭的“始發(fā)因素”[11]。窒息可導(dǎo)致胃腸道缺血缺氧，不僅可使胃腸道局部功能減弱，而且缺血再灌注也可對胃腸黏膜形成損傷；再者，新生兒胃黏膜腺體相對較少，其分泌的鹽酸和消化酶也較少，加之胃腸道正常菌群尚未建立，黏膜屏障功能和動力不足，因此也容易發(fā)生胃腸功能障礙[12]。而本研究數(shù)據(jù)顯示胃腸損害發(fā)生率最低,分析其原因可能為：首先，窒息新生兒胃腸損害的臨床表現(xiàn)常較隱匿并且臨床上缺乏有效的早期診斷的實驗室生化指標(biāo)；其次，臨床上對窒息患兒在生后予以適當(dāng)禁食并逐步添加配方奶的處理減輕了患兒的腸道負(fù)擔(dān)；并且早期微生態(tài)制劑的應(yīng)用也有助于維持胃腸道的正常生理功能。

本研究結(jié)果顯示，重度窒息、胎兒窘迫、臍帶異常是新生兒窒息致多器官損害的危險因素，而重度窒息是新生兒窒息致多器官損害最主要的危險的因素。當(dāng)窒息程度較輕時，重要器官的血流灌注仍可正常或僅輕度受累，但隨著窒息程度加重，缺氧程度及器官血流灌注受損程度也越重，因此更容易發(fā)生多器官損害[13]。胎兒窘迫是由各種病理因素引起的胎兒在孕婦子宮內(nèi)的急性或慢性缺氧，會增加新生兒窒息的發(fā)生率并影響新生兒的生命安全[14]。有學(xué)者認(rèn)為新生兒窒息有近70%是胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)[15]。胎兒宮內(nèi)窘迫可導(dǎo)致胎兒缺氧，而出生窒息進一步加重機體缺氧程度，從而超出各器官代償能力并增加了多器官損傷的發(fā)病率。臍帶異常也是新生兒窒息致多器官損害的危險因素。研究資料顯示[16-17]，臍帶異?？蓪θ焉镞^程及新生兒的妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響。臍帶異?？勺璧K或中斷胎兒-胎盤間的血液循環(huán)，從而導(dǎo)致胎兒窘迫、急性或慢性窒息、生長發(fā)育異常甚至死亡等不良妊娠結(jié)局。華素環(huán)[18]對241例臍帶異常的圍產(chǎn)兒結(jié)局進行了分析，結(jié)果顯示臍帶異常不僅會增加胎兒發(fā)生代謝性酸中毒的風(fēng)險，而且也易導(dǎo)致新生兒窒息并與窒息后并發(fā)癥的發(fā)生緊密相關(guān)。除此之外，本研究還顯示胎齡為新生兒窒息多器官損害的保護因素，即隨著胎齡的增加，其窒息致多器官損害的風(fēng)險降低。仇杰等[19]分析了165 例不同胎齡新生兒圍生期窒息與多器官功能損傷(MODS)的相關(guān)性，結(jié)果顯示早產(chǎn)兒MODS 發(fā)生率高于足月兒，并且隨著胎齡減小，窒息后MODS 的發(fā)生率越高。劉俊艷等[20]研究結(jié)果顯示新生兒窒息后受累器官個數(shù)隨胎齡降低而增多。早產(chǎn)兒是發(fā)生新生兒窒息多器官損害的高危群體，需加強對高危孕婦的圍生期管理，降低早產(chǎn)的發(fā)生率，重視新生兒復(fù)蘇搶救，并改善圍生兒結(jié)局。

綜上所述，新生兒窒息易導(dǎo)致多器官損害，應(yīng)重視高危孕婦圍產(chǎn)期保健及管理，減少早產(chǎn)、胎兒窘迫、臍帶異常情況的發(fā)生；同時加強產(chǎn)、兒科之間的合作，對窒息新生兒做到及時合理的復(fù)蘇搶救從而減輕窒息程度；患兒出生后應(yīng)加強窒息新生兒多器官系統(tǒng)的整體監(jiān)護從而降低窒息新生兒多器官損害發(fā)生率、改善妊娠結(jié)局及患兒生存質(zhì)量。本研究的不足之處為：研究方式為回顧性分析，信息采集都基于病案系統(tǒng)，研究因素可能不夠全面，且樣本量有限，對研究結(jié)果可能有偏倚影響；受客觀因素的限制，本研究只納入了胎齡34周的窒息新生兒，且某些檢查未做到常規(guī)篩查，只納入了現(xiàn)有檢查結(jié)果中符合器官損害診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，對研究結(jié)果也可能產(chǎn)生偏倚。因此，希望以后的研究設(shè)計更全面、更準(zhǔn)確，也有待更多的多中心大樣本研究進一步探討新生兒窒息致多器官損害的發(fā)生情況及危險因素。