李軍莉，張亞紅，高玉娥

1.興平市婦幼保健院婦產(chǎn)科，陜西 興平 713100；2.榆林市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 榆林 719000

孕婦在妊娠28周之后，出現(xiàn)胎盤附著在子宮的下段或?qū)m頸口部位，位置低于胎兒先露部，稱為胎盤前置，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。合并胎盤植入時(shí)可導(dǎo)致妊娠晚期產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血、休克甚至死亡。目前國內(nèi)發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，在臨床上引起了醫(yī)師的的廣泛關(guān)注[3-4]。目前對(duì)出血采取的急救處理手段主要為剖宮產(chǎn)，但由于產(chǎn)婦剝離面收縮差，血竇閉合不佳，術(shù)中大面積剝離胎盤導(dǎo)致產(chǎn)婦較大風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重危及患者生命[5-6]。傳統(tǒng)的壓迫、填塞、縫合等手段未能取得較好的止血效果[7]。血管縱橫阻斷縫合技術(shù)(vessel interruption and perfoliate compression suture，VIP-CS)因其良好的治療效果被逐漸應(yīng)用于臨床治療中，取得了較好的止血效果[8-9]。本研究采用VIP-CS縫合技術(shù)，對(duì)前置胎盤合并重型植入患者進(jìn)行治療，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年4 月至2018 年4 月在興平市婦幼保健院就診的40 例前置胎盤合并重型植入患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床檢查確診為前置胎盤合并重型植入者；(2)產(chǎn)婦均單胎妊娠；(3)孕婦凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴血液性系統(tǒng)疾??；(2)合并有嚴(yán)重肝腎功能；(3)多胎妊娠、巨大兒或妊娠期并發(fā)癥嚴(yán)重。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組孕婦年齡21～38歲，平均(27±3)歲；孕周32～40周，平均(37±3)周；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；中央性前置胎盤10例，邊緣性前置胎盤7例，3例部分性前置胎盤。對(duì)照組孕婦年齡22～36歲，平均(28±4)歲；孕周35～41 周，平均(38±2)周；初產(chǎn)婦12 例，經(jīng)產(chǎn)婦8 例；中央性前置胎盤10例，邊緣性前置胎盤8例，2例部分性前置胎盤。兩組患者的年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)方法止血，采用欣母沛縮宮素加強(qiáng)子宮收縮。應(yīng)用傳統(tǒng)縫合方式：術(shù)中采用“8”字縫合等方式結(jié)扎子宮動(dòng)脈，部分患者通過在宮腔內(nèi)填塞止血紗布或使用球囊直接壓迫。觀察組采用VIP-CS 縫合技術(shù)。具體方法：①分娩，胎兒順利產(chǎn)出后迅速脫離產(chǎn)道。②初步止血，尋找子宮闊韌帶確定位置，在其下方無血管部位穿洞，使用乳膠管帶捆扎固定子宮下段，暫不對(duì)胎盤進(jìn)行剝離，迅速對(duì)宮腔出血點(diǎn)填塞干紗布止血。③分離組織，手術(shù)入路從側(cè)方開始，于黏連帶下方分離子宮與膀胱，并對(duì)宮頸間隙進(jìn)一步清理，若有膀胱穿透性植入可行部分膀胱切除。分離至宮頸外口水平，若分離過程中出現(xiàn)致密黏連時(shí)可暫停分離，最低程度要將子宮下段大約3 cm距離的空間露出，為縫合提供操作空間。④胎盤處理，觀察胎盤剝離情況，判斷胎盤能否自然剝離，若剝離不佳，可手動(dòng)剝離。若有殘留組織無法剝離，采用“8”字全層貫穿縫扎對(duì)患者止血，子宮下段植入部位必要時(shí)可行部分切除，子宮缺損部位立即縫合止血。⑤VIP-CS 縫合，對(duì)子宮下段前壁部位用1#線縫合，縫合方式使用重疊荷包式，2～3個(gè)，達(dá)到縮窄前壁壓迫止血的效果，相同方式縫合后壁下段。尋找左側(cè)輸尿管位置，于宮頸外口上0.5～1.0 cm，子宮前壁縫合口的外側(cè)水平進(jìn)針，穿過左側(cè)前壁，后壁出針，順闊韌帶向上，抵達(dá)后葉后進(jìn)出針，繞至子宮前壁再次進(jìn)針至后壁穿透，繼續(xù)向上至手術(shù)切口部位，自其下方1 cm 后壁進(jìn)針穿至前壁，向下至闊韌帶前葉時(shí)，進(jìn)針穿至子宮后壁，進(jìn)針至前壁出，打結(jié)，相同方式縫合右側(cè)。術(shù)中若患者子宮與膀胱黏連，可等縫合完畢后再行分離。⑥術(shù)后止血，密切觀察產(chǎn)婦陰道及宮腔出血，發(fā)現(xiàn)出血存在時(shí)，“8”字、方塊縫合并結(jié)扎子宮動(dòng)脈，部分宮腔填紗布、球囊壓迫止血。術(shù)后若患者止血效果不佳，出血量＞2 000 mL，合并DIC等并發(fā)癥，應(yīng)考慮行子宮切除。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)止血效果：根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]，無效，子宮出血無好轉(zhuǎn)，質(zhì)地軟，無收縮，產(chǎn)婦生命體征不佳，切除子宮；有效，出血明顯減少，子宮質(zhì)地硬、收縮，生命體征可；治愈，停止出血，子宮質(zhì)地硬，明顯收縮，有穩(wěn)定的生命體征。(2)相關(guān)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d出血量、止血時(shí)間、住院時(shí)間。(3)子宮結(jié)局：子宮切除率及子宮復(fù)舊率。(4)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后切口、感染晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的止血效果比較 觀察組患者的止血效果總有效率為100.0%，明顯高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.444，P=0.035＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的止血效果比較(例)

2.2 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中患者出血量、術(shù)后1 d 的出血量、止血耗時(shí)、住院時(shí)間明顯少于或短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(x-±s)

2.3 兩組患者的子宮結(jié)局比較 觀察組患者的子宮復(fù)舊率為5.0% (1/20)，明顯低于對(duì)照組的30.0%(6/20），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.329，P=0.037)。觀察組患者的子宮切除率為0，明顯低于對(duì)照組的25.0%(5/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.714，P=0.017)。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于對(duì)照組的30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.329，P=0.037＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

前置胎盤是婦科常見的妊娠疾病，患者絨毛侵蝕子宮肌層，肌層缺失，導(dǎo)致胎盤無法完整剝離，附著處子宮下段無法收縮，由于植入部分子宮肌層缺乏，局部血竇無法關(guān)閉，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血[11-14]。在前置胎盤合并胎盤植入的治療方面，臨床上有明確的治療方式，主要依靠剖宮產(chǎn)的方式解決[15-16]。本次研究旨在治療的同時(shí)盡量達(dá)到最大程度上保留子宮、出血量的目的。

有研究發(fā)現(xiàn)，近年來前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)病人數(shù)不斷上升。因此，通過有效的手術(shù)縫合止血方式對(duì)于正處生育齡的婦女來說極為重要[17-18]。本次研究采用臨床VIP-CS 縫合技術(shù)具有簡便、安全、高效的操作優(yōu)點(diǎn)中。本研究發(fā)現(xiàn)采用VIP-CS 縫合技術(shù)的產(chǎn)婦止血有效率達(dá)到100.0%，止血效果明顯高于傳統(tǒng)止血手段。

前置胎盤合并重型胎盤植入患者疾病復(fù)雜，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的“8”字縫合、方塊縫合以及子宮動(dòng)脈結(jié)扎等方式，其止血有效率僅達(dá)80%，出血總量超過1 200 mL，可見該類方法不具備良好的止血能力。原因可能與產(chǎn)婦子宮肌層被絨毛侵蝕缺失，胎盤滯留，收縮子宮乏力，造成周圍血竇關(guān)閉異常有關(guān)[19-20]。本研究中患者的胎盤植入出血部位多發(fā)生在子宮動(dòng)脈下行支，術(shù)中可觀察到胎盤附著處的血管存在異常增生情況，形成密集的靜脈叢，子宮下段的血管側(cè)支循環(huán)也豐富，對(duì)照組采用的止血方法對(duì)子宮下段壓迫范圍小且比較局限，因此止血效果差，患者的子宮切除率達(dá)25.0%，對(duì)患者生育有很大影響。通常產(chǎn)后生理性止血主要是通過子宮肌肉的有效收縮實(shí)現(xiàn)，本研究依據(jù)此原理，通過VIP-CS縫合技術(shù)多重壓迫縮窄子宮下段的動(dòng)脈，起到最大程度的止血效果，同時(shí)術(shù)中又可以縱加橫的手法雙重阻斷子宮下段動(dòng)脈的下行支，尤其是子宮動(dòng)脈的下行支及血管脈絡(luò)叢，從不同方位多重阻斷出血部位的血流供應(yīng)。因此VIP-CS 縫合技術(shù)是目前胎盤植入手術(shù)中重要的止血手段。在前置胎盤合并胎盤植入的治療方面，臨床上使用VIP-CS 縫合技術(shù)在極大程度上避免了產(chǎn)婦大出血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，此方法對(duì)患者損害較小，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.0%，極大提高患者的治療滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)采用VIP-CS 縫合技術(shù)能大大縮減產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，比常規(guī)止血的產(chǎn)婦明顯更低，說明術(shù)中進(jìn)行VIP-CS縫合技術(shù)可以較為快速的完成止血，為手術(shù)治療提供準(zhǔn)確的視野，使手術(shù)能夠一步完成，避免二次手術(shù)對(duì)患者帶來的傷害，同時(shí)還可以大大減少患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用，有利于患者術(shù)后早日康復(fù)。VIP-CS有較好的止血效果，但對(duì)于植入部位深者不能起到有效的止血，本研究中仍有1 例子宮復(fù)舊的患者，當(dāng)胎盤植入大面積穿透導(dǎo)致縫合止血不起效果時(shí)，患者仍不得不切除子宮，因此該治療方法仍需不斷改進(jìn)。

綜上所述，對(duì)前置胎盤合并重型胎盤植入患者術(shù)中采用VIP-CS 縫合技術(shù)操作簡易、高效，保證患者安全，值得臨床推廣應(yīng)用。