李巧嬋，龐土壽，柯秋霞

吳川市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，廣東 湛江 524500

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)屬于臨床常見的子宮內(nèi)膜病變，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜表面突出的良性結(jié)節(jié)，其構(gòu)成部分為子宮內(nèi)膜腺體和子宮內(nèi)膜間質(zhì)(含厚壁血管且已經(jīng)纖維化)[1]。EP 以30～60 歲的女性常見，其發(fā)病率較高，在我國綜合報道其發(fā)病率為5.7%～25%[2]。EP最主要的臨床癥狀為異常子宮出血以及腹痛、不孕等，對患者的生活質(zhì)量及身體健康均造成了嚴(yán)重影響。宮腔鏡是EP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且宮腔鏡電切術(shù)治療EP 具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。不過隨著治療病例數(shù)的增多及臨床資料的積累，臨床發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，甚至復(fù)發(fā)率高達(dá)10%。根據(jù)EP的發(fā)病機(jī)制，術(shù)后指導(dǎo)患者使用孕激素可以提高療效且避免復(fù)發(fā)[3]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)作為一種新型宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，其最大的優(yōu)勢在于能夠?qū)⒃屑に卦诰植扛咝?、緩慢的釋放[4]。本研究探討了宮腔鏡電切術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用LNG-IUS 對子宮內(nèi)膜息肉的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年12月期間吳川市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心收治的90 例子宮內(nèi)膜息肉患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已婚已育女性，且無再次生育要求；②超聲及宮腔鏡檢查均符合EP 的診斷，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)診斷；③EP可以單發(fā)也可以為多發(fā)；④無宮腔鏡手術(shù)禁忌，且無孕激素應(yīng)用禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、子宮脫垂、肝腎功能不全、盆腔感染者；②近3 個月內(nèi)曾接受內(nèi)分泌治療者；③無法完成隨訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組(宮腔鏡+LNG-IUS，4例5)和對照組(宮腔鏡，45 例)。其中觀察組患者年齡31～49 歲，平均(37.69±3.27)歲；息肉單發(fā)、多發(fā)分別為30 例、15例；直徑最大5～13 mm，平均(7.28±1.46) mm。對照組患者年齡32～48 歲，平均(38.42±4.05)歲；息肉單發(fā)、多發(fā)分別為34 例、11 例；直徑最大5～14 mm，平均(7.37±2.15)mm。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均在完善相關(guān)檢查、排除手術(shù)禁忌后接受宮腔鏡電切術(shù)治療，手術(shù)時間為月經(jīng)干凈后3 d～1周。術(shù)前將患者陰道沖洗干凈，并在術(shù)前1 d 將米索前列醇0.4 mg 放置于陰道后穹窿位置。靜脈麻醉，膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水，用10＃擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸口后行宮腔鏡宮腔檢查，觀察息肉位置、大小、數(shù)量、形態(tài)，確認(rèn)后實(shí)行電切術(shù)及診刮術(shù)。宮腔壓力范圍、電切功率分別為80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、70～80 W。術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素。觀察組患者術(shù)后月經(jīng)來潮的第3～5 天由專業(yè)人員放置LNG-IUS，操作步驟嚴(yán)格按照指南進(jìn)行，放置完畢后采用腹部超聲檢查以確認(rèn)其放置位置。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對兩組患者進(jìn)行定期隨訪，分別于術(shù)后6 個月、12 個月、24 個月測定并記錄患者月經(jīng)量、血紅蛋白水平及子宮內(nèi)膜厚度。其中月經(jīng)失血量采用月經(jīng)失血圖(PBAC)評分法[5]進(jìn)行評估；血紅蛋白則抽血測定血常規(guī)；子宮內(nèi)膜厚度在月經(jīng)周期第15～16 天行陰道超聲檢查，對子宮內(nèi)膜厚度的厚度進(jìn)行測定，并觀察子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后PBAC 評分比較 90 例患者均順利完成為期24 個月的隨訪。兩組患者在術(shù)后6個月、12 個月、24 個月時，PBAC 評分均明顯低于術(shù)前，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后PBAC評分比較(x-±s，分)

2.2 兩組患者術(shù)后血紅蛋白水平比較 兩組患者術(shù)后6 個月、12 個月、24 個月時血紅蛋白水平明顯高于術(shù)前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后血紅蛋白水平比較(x-±s，g/L)

2.3 兩組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度比較 兩組患者術(shù)后6 個月、12 個月、24 個月時子宮內(nèi)膜厚度明顯低于術(shù)前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度比較(x-±s，cm)

2.4 兩組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)比較 觀察組患者隨訪中出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例3 例，復(fù)發(fā)率為6.67%，對照組出現(xiàn)7 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.56%，觀察組患者的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.992，P＜0.05)。兩組患者治療期間均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組患者有4例出現(xiàn)閉經(jīng)。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉最常見于35歲以上的女性人群，高峰發(fā)病年齡為50歲，該病是一種以子宮異常出血為主要癥狀的宮腔內(nèi)病變[6]。子宮內(nèi)膜息肉常見癥狀為子宮異常出血，部分患者會有腹痛、不孕等表現(xiàn)，但是本病屬于良性病變，極少會發(fā)生癌變，尤其是生育年齡的EP患者惡變率更低，這一比例僅僅為0.5%～1.0%[7-8]；圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者中EP的惡變率會出現(xiàn)增加的趨勢，因而臨床上需要積極的應(yīng)對。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病原因及機(jī)制目前尚未完全闡明，有研究指出子宮內(nèi)膜息肉患者出現(xiàn)孕激素受體表達(dá)水平下降及雌激素受體表達(dá)增高，因而激素水平的失調(diào)可能是子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的關(guān)鍵因素。目前公認(rèn)的是該病是一種良性病變，最主要的原因在于子宮內(nèi)膜炎癥以及持續(xù)的雌激素作用，子宮內(nèi)膜不能及時剝脫而出現(xiàn)增生過度，形成向?qū)m腔內(nèi)突出的良性結(jié)節(jié)。臨床上針對子宮內(nèi)膜息肉尚不能應(yīng)用藥物進(jìn)行有效的預(yù)防和治療，而隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，宮腔鏡電切術(shù)已經(jīng)成為EP治療的最常用方法。使用宮腔鏡對EP 進(jìn)行治療可以將局部組織予以放大，視野變得更為清晰，進(jìn)而準(zhǔn)確的切除病變，并且有效破壞息肉的基底部，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率；另一方面，宮腔鏡電切除術(shù)送入器械的通道為陰道宮頸自然腔道，無需另行做切口，也減少了患者的痛苦[9-10]。因而，宮腔鏡電切術(shù)治療EP 具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢。宮腔鏡電切術(shù)治療EP雖然效果良好，但是也無法避免EP 的復(fù)發(fā)，主要原因仍然是雌激素水平過高，且患者缺乏孕激素轉(zhuǎn)化，進(jìn)而引起子宮內(nèi)膜增生過度。如何有效降低宮腔鏡電切術(shù)后EP 的復(fù)發(fā)仍然是臨床上研究的重要問題[11]。

研究顯示，對EP 患者補(bǔ)充孕激素治療是降低EP復(fù)發(fā)最有效的措施，長期口服孕激素不可避免的會引起一系列的不良反應(yīng)，使其廣泛應(yīng)用受到限制[12]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)是近年來在臨床上獲得應(yīng)用的一種新型宮內(nèi)節(jié)育器，不僅可以發(fā)揮較好的宮內(nèi)避孕作用，重要的是能在宮腔內(nèi)釋放左炔諾孕酮。這種釋放作用是持續(xù)低劑量進(jìn)行的，且可以直接將激素釋放到靶器官子宮內(nèi)膜處，在局部形成較高的藥物濃度，直接發(fā)揮作用[13-14]。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡電切術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用LNG-IUS的觀察組，與對照組比較，其在術(shù)后6 個月、12 個月、24 個月時PBAC 評分降低更加明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同時，血紅蛋白水平改善程度及子宮內(nèi)膜厚度在觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪期間發(fā)現(xiàn)，觀察組患者復(fù)發(fā)率也明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明在宮腔鏡電切術(shù)治療術(shù)后聯(lián)合使用LNG-IUS，由于在局部存在持續(xù)釋放的孕激素，可以有效的抑制子宮內(nèi)膜的增生，減少月經(jīng)量和子宮內(nèi)膜厚度，也有效降低了EP的復(fù)發(fā)率。

本研究對兩組患者均進(jìn)行了長達(dá)兩年的隨訪，主要觀察使用LNG-IUS 治療的觀察組患者的不良反應(yīng)。雖然LNG-IUS釋放的左炔諾孕酮劑量極低，僅有微量可以進(jìn)入血循環(huán)，因而全身藥物不良反應(yīng)并不明顯，且不對患者的卵巢功能造成影響。但是由于持續(xù)釋放的左炔諾孕酮對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生持續(xù)的抑制作用，這一作用雖然減少了月經(jīng)出血，但是也增加了月經(jīng)量減少及閉經(jīng)的發(fā)生風(fēng)險[15]。本研究也發(fā)現(xiàn)有4例患者在隨訪期間出現(xiàn)閉經(jīng)，但是目前認(rèn)為LNG-IUS引起的閉經(jīng)并不會對患者造成嚴(yán)重影響，患者的雌激素水平是正常的，卵巢功能也正常。但是在應(yīng)用LNG-IUS治療前應(yīng)該與患者進(jìn)行充分溝通，使患者認(rèn)識到這一情況且能夠接受，以免對患者造成較大的心理壓力。

綜上所述，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合LNG-IUS治療子宮內(nèi)膜息肉具有確切的臨床療效，可有效減少月經(jīng)量，使血紅蛋白水平得以提高，并且使患者的子宮內(nèi)膜變薄，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。