石川，董補(bǔ)懷，吳緒才，徐濤

西安市紅會(huì)醫(yī)院手術(shù)麻醉一科，陜西 西安 710054

髕骨骨折是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，該骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在成人的發(fā)病率為1%左右。髕骨是人體最大的籽骨，其表面軟骨關(guān)節(jié)面是最厚的軟骨關(guān)節(jié)面，髕骨最大的功能為伸膝關(guān)節(jié)時(shí)增加股四頭肌的力量[1-2]。髕骨骨折治療的最終目的為恢復(fù)患者的伸膝功能，從而減少估量丟失，保證關(guān)節(jié)完整。髕骨骨折可因直接暴力或間接暴力造成。直接暴力多為髕骨直接受到外力撞擊，由此導(dǎo)致的髕骨骨折多為粉碎性骨折；間接暴力多為股四頭肌的暴力牽拉，由此導(dǎo)致的髕骨骨折則為橫行骨折[3]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)[4]，兩種類(lèi)型的髕骨骨折在臨床大致各占一半。雖然近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)有了快速發(fā)展，內(nèi)固定材料也不斷推陳出新，但粉碎性髕骨骨折的手術(shù)治療，對(duì)骨科臨床醫(yī)生來(lái)講仍是一種挑戰(zhàn)。對(duì)于伸膝結(jié)構(gòu)完整的髕骨粉碎性骨折，可以保守治療，但若伸膝結(jié)構(gòu)被破壞，關(guān)節(jié)面臺(tái)階高度≥3 mm、骨塊分離≥4 mm時(shí)，則需外科手術(shù)治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)完整性[5]。該病的手術(shù)治療需要良好的麻醉配合，目前多數(shù)采用椎管內(nèi)麻醉的方式。但由于患者可能合并脊柱畸形、出凝血功能障礙以及血流動(dòng)力學(xué)異常等情況，椎管內(nèi)麻醉則無(wú)法實(shí)施[6-7]。本研究采用右美托咪定與髂筋膜腔隙阻滯(Fascia Iliaca Compartment Block，F(xiàn)ICB)的方式對(duì)髕骨骨折手術(shù)治療進(jìn)行麻醉，并與全身麻醉進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安市紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科于2018 年4 月至2019 年5 月期間收治的髕骨骨折患者84例，其中男性62例，女性22例，年齡58～76歲，平均(66.5±9.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)膝關(guān)節(jié)磁共振檢查確診為髕骨骨折；②受傷到手術(shù)時(shí)間1～3 d，平均(1.2±0.6)d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉禁忌或麻醉藥物過(guò)敏者；②合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷者；③精神疾病患者；④不能配合檢查及治療者；⑤心肺功能障礙者；⑥肝腎功能不全者；⑦惡性腫瘤患者；⑧嚴(yán)重心腦血管疾病患者；⑨心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者。將上述所有患者以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組42 例，兩組患者在性別、年齡、受傷后至手術(shù)時(shí)間等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(x-±s)

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前半小時(shí)均給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，并給予面罩吸氧(流量為4 L/min)，于局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺插管，進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。觀察組患者取平臥位，取髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中外1/3 交界處往下2 cm 作為穿刺點(diǎn)，利多卡因局部麻醉，20G 穿刺針垂直穿過(guò)髂筋膜，之后調(diào)整穿刺針角度與皮膚呈30°角，退針芯，再將套管繼續(xù)推進(jìn)約1 cm，回抽無(wú)血后，將濃度為1 μg/kg 右美托咪定經(jīng)穿刺套管針注入，密切觀察患者生命體征。對(duì)照組則給予舒芬太尼0.3 μg/kg+順勢(shì)阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg+依托咪酯0.2～0.3 mg/kg 靜脈注射，之后給予機(jī)械通氣，采用全身麻醉實(shí)施手術(shù)。兩組患者術(shù)中均給予0.08～0.30 μg/(kg·min)瑞芬太尼持續(xù)泵入維持全身麻醉，并根據(jù)具體情況予以順式阿曲庫(kù)銨追加，以維持患者的肌肉松弛狀態(tài)。術(shù)中對(duì)兩組患者均進(jìn)行腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)該指數(shù)調(diào)整藥物劑量，以保證BIS在40～60。同時(shí)根據(jù)患者具體情況適當(dāng)給予血管活性藥物調(diào)節(jié)血壓。所有患者術(shù)后均給予自控泵自控鎮(zhèn)痛(舒芬太尼0.015 μg/kg+托烷司瓊12 mg+0.9%氯化鈉溶液配制成150 mL液體，負(fù)荷劑量2 mL，輸注速度為2 mL/h，自控劑量為0.5 mL，自控鎮(zhèn)痛時(shí)間約15 min)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始1 h、手術(shù)結(jié)束1 h 的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)情況，同時(shí)比較兩組患者術(shù)中血管活性藥物(硝酸甘油、多巴胺)、麻醉藥物(瑞芬太尼)及鎮(zhèn)痛藥物使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP 比較 兩組患者術(shù)前HR、MAP 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)中觀察組患者的HR及MP明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后觀察組患者的HR明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP比較(x-±s)

2.2 兩組患者的血管活性藥物、麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 兩組患者硝酸甘油使用率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者的多巴胺使用率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的瑞芬太尼使用劑量及術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血管活性藥物、麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

3 討論

髕骨骨折在全身骨折中約占1%。髕骨骨折可有直接暴力或間接暴力導(dǎo)致。直接暴力多為髕骨受到直接撞擊或跌倒時(shí)髕骨直接撞擊地面所致，多為粉碎性骨折，但骨折移位一般不明顯，且內(nèi)外支持帶也將保持完整性。間接暴力多為患者跌倒或其他動(dòng)作過(guò)程中，股四頭肌的強(qiáng)力收縮導(dǎo)致髕骨因過(guò)猛的牽拉而形成橫行骨折[8-9]。由此導(dǎo)致的髕骨骨折，骨折塊分離移位較大，內(nèi)外側(cè)支持帶多伴有橫行撕裂等。髕骨在膝關(guān)節(jié)功能中具有特殊的重要意義，主要作為一個(gè)支撐點(diǎn)，從而增加股四頭肌的作用力臂，進(jìn)而增強(qiáng)股四頭肌收縮時(shí)的力量。而在蹲起過(guò)程中，髕骨承受了大約7 倍于身體重量的壓力，而在最后的15°伸膝過(guò)程中，大約承受了2 倍的扭矩，并在最終的15°實(shí)現(xiàn)扣鎖功能[10-11]。

關(guān)于髕骨骨折的治療，關(guān)鍵是怎樣最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的不斷加劇，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的髕骨骨折發(fā)生率也逐年增高。因髕骨的特殊生物力學(xué)及解剖學(xué)特點(diǎn)，髕骨骨折中粉碎性骨折更加常見(jiàn)，骨折塊較小且難以維持有效復(fù)位及牢靠的固定。因此，怎樣實(shí)施外科手術(shù)進(jìn)行髕骨的復(fù)位以及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)對(duì)骨科醫(yī)師提出了一個(gè)考驗(yàn)。無(wú)論外科手術(shù)如何進(jìn)行，都離不開(kāi)良好的麻醉。髕骨骨折術(shù)后的強(qiáng)烈疼痛不僅嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)于術(shù)后早期康復(fù)及功能鍛煉也將造成不利影響[12]。因此，在對(duì)髕骨骨折進(jìn)行手術(shù)治療的同時(shí)，無(wú)論手術(shù)方法還是術(shù)中術(shù)后的用藥，均應(yīng)在保證關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)上盡可能減少患者疼痛[13]。為了探討右美托咪定聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯麻醉(FICB)在髕骨骨折手術(shù)治療中的麻醉效果，筆者分別對(duì)42例患者實(shí)施了全麻手術(shù)以及右美托咪定聯(lián)合FICB麻醉下手術(shù)，并進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前HR、MAP 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；術(shù)中觀察組HR 及MP 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，也就是說(shuō)，觀察組因麻醉導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)及血流動(dòng)力學(xué)改變較對(duì)照組更加平穩(wěn)，變化幅度更小[14]。另外，兩組患者硝酸甘油使用率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組多巴胺使用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。硝酸甘油為血管擴(kuò)張劑，多巴胺為升壓藥物，這一結(jié)果說(shuō)明，兩種不同麻醉方式對(duì)于患者血壓的影響存在較大差異，觀察組使用升壓藥物少于對(duì)照組，也就是說(shuō)，觀察組患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中血壓更加平穩(wěn)。在鎮(zhèn)痛方面，觀察組瑞芬太尼使用劑量及術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明觀察組采用了右美托咪定聯(lián)合FICB 的麻醉方式，不僅能夠保證手術(shù)的順利實(shí)施，術(shù)中術(shù)后患者疼痛感也更加輕微。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合FICB 的麻醉方式在髕骨骨折手術(shù)中能夠更好的維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，在很大程度上提高了患者術(shù)中、術(shù)后的個(gè)體感受，減輕了患者的痛苦，值得推廣。