于霖，庾燕君，韓琪，廖永強

東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523000

全麻手術(shù)中，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制程度與體內(nèi)麻醉藥物的濃度密切相關(guān)，藥物濃度也是可調(diào)節(jié)和控制的[1-3]。當(dāng)患者血液內(nèi)的藥物排出后，其神志、痛覺等會逐漸恢復(fù)。全麻手術(shù)可提供無痛條件，在手術(shù)過程確?；颊甙踩畏瓮馐锹樽磉^程中重要的通氣方式，有利于手術(shù)的操作[4]。單肺通氣在麻醉作用下會減弱缺氧性肺血管的收縮，導(dǎo)致低氧血癥。以往全麻手術(shù)中常采用傳統(tǒng)通氣方式來減少肺損傷，可使通氣側(cè)肺膨脹，但患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的幾率增加，使其不容易被患者接受[5]。近年來，較多研究表明，保護性單肺通氣策略可以避免肺的過度膨脹，降低肺損傷，減少氣道壓力及阻力[6]。本研究旨在探討保護性單肺通氣策略對全麻手術(shù)患者的肺功能及炎癥水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月至2019 年9 月東莞市人民醫(yī)院收治的100例食管癌全麻手術(shù)患者進行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《肺保護性通氣策略臨床應(yīng)用進展》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)彩超檢查顯示肺功能及肝腎功能無異常的患者；(3)均行食道癌全麻手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；(2)麻醉藥物過敏者；(3)嚴(yán)重精神疾病者。按照隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[x-±s，例(%)]

1.2 麻醉方法 (1)兩組患者均采用靜脈全麻單腔支氣管插管，麻醉前0.5 h 給予0.3 mg 東莨菪堿(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021519，規(guī)格：0.3 mg)+0.1 g苯巴比妥鈉(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020381，規(guī)格：0.1 g)肌內(nèi)注射。(2)患者進入手術(shù)室后，給患者連接邁瑞多參數(shù)監(jiān)護儀，以監(jiān)測其心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等，開放外周靜脈，面罩吸氧，給予橈動脈穿刺并測有創(chuàng)壓?；颊呗樽磉x擇0.05 mg/kg咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，批號20080604，規(guī)格：0.5 g)+0.15 mg/kg維庫溴胺(晉城海斯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084542，規(guī)格：4 mg)+0.5～0.8 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 mL：50 μg)+1.5～2 mg/kg 異丙酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mg)靜脈復(fù)合全麻。(3)給予患者5 mL 的2%利多卡因(中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065388，規(guī)格：10 mL)進行氣管表麻后，插入Robertshaw 雙腔支氣管導(dǎo)管，經(jīng)聽診對導(dǎo)管位置進行確認后，連接麻醉機進行間歇正壓通氣以控制呼吸，給予患者純氧吸入?；颊唠p肺通氣的呼吸頻率為10～12/min，潮氣量為10 mL/kg，吸呼比為1：2。(4)誘導(dǎo)后放置支氣管插管，利用喉鏡確定導(dǎo)管位置，術(shù)中持續(xù)注射丙泊酚(Fresenius Kabi AB；國藥準(zhǔn)字J20130013；規(guī)格：0.2 g)4 mg/kg 和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20030197；規(guī)格：1 mg)維持麻醉深度。對照組采取傳統(tǒng)通氣方式，潮氣量設(shè)定為7～10 mL/kg，呼吸頻率為10～13次/min，吸呼比為1：2，氣道壓＜4 kPa。

觀察組則采取保護性單肺通氣策略，通氣參數(shù)設(shè)定為6～8 mL/kg，呼吸頻率為13～16 次/min，呼氣末正壓為5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣平臺壓為30 cmH2O，右頸內(nèi)給予靜脈置管同時測壓，患者術(shù)中給予丙泊酚泵注，調(diào)節(jié)輸注速度，維持BIS 為45～55，并間斷靜注0.2～0.8 μg/kg舒芬太尼+0.05～0.1 mg/kg維庫溴胺，適當(dāng)?shù)谋３宙?zhèn)痛、肌肉松弛。。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能：分別于患者術(shù)前和術(shù)后24 h 采用HI-101 肺功能檢測儀測定吸氣平臺壓(PP)、氣道峰壓(PIP)、氣道阻力(Raw)水平，患者PP、PIP、Raw水平越低，患者肺功能越好。②炎癥指標(biāo)：分別于患者術(shù)前和術(shù)后24 h采集其空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度進行離心，時間10 min，提取上層血清后置于零下20℃的冷凍箱內(nèi)存儲以備檢測，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清白細胞介素-6 (interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-8 (interleukin-8，IL-8)及可溶性細胞間黏附分子(soluble intercellular adhesion molecules-1，Sicam-1)水平。③血氣指標(biāo)：分別于患者術(shù)前和術(shù)后24 h觀察記錄血氣指標(biāo)[氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值]水平變化情況。④并發(fā)癥：觀察并記錄患者是否發(fā)生水腫、感染、低氧血癥、肺不張、支氣管痙攣等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24 h 的肺功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者肺功能水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后24 h，兩組患者的PP、PIP、Raw 水平均明顯上升，但觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24 h 的炎癥指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后24 h，兩組患者的IL-6、IL-8、Sicam-1水平均明顯上升，但觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24 h 的血氣指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組血氣指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后24 h，兩組患者的血氣指標(biāo)水平均顯著改善，且觀察組PaO2、pH 值明顯高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，明顯低于對照組的25.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24 h的肺功能指標(biāo)比較(x-±s，mmHg)

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24 h的炎癥指標(biāo)比較(x-±s)

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24 h的血氣指標(biāo)水平比較(x-±s)

表5 兩組患者并發(fā)癥比較(例)

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，全麻手術(shù)日趨完善，且被廣泛應(yīng)用于臨床的胸科手術(shù)中[8]。全身麻醉可帶給患者無痛和舒適的手術(shù)條件，而單肺通氣是全麻手術(shù)治療中的重要手段，其主要是通過隔離患側(cè)肺，減輕手術(shù)帶來的損傷，從而防止分泌物、血液或腫物感染肺部[9-10]。在通氣側(cè)肺的擴張影響下，全麻手術(shù)患者肺部的血流增多，心臟受重力壓迫，膈肌上升，導(dǎo)致肺不張，造成通氣量不足或減少，最終引發(fā)低氧血癥[11-12]。低氧血癥是單肺通氣患者較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生原因與側(cè)肺損傷產(chǎn)生的靜脈血摻雜密切有關(guān)，所以，需要對單肺通氣患者采取一定的措施以防止低氧血癥的發(fā)生[13]。

以往臨床上常采用傳統(tǒng)通氣方式來防止低氧血癥的發(fā)生，其通過大潮氣量使通氣側(cè)肺膨脹，提供足夠的動脈氧分壓以確保氧合，但潮氣量過大會造成肺損傷，導(dǎo)致肺炎，并增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[14-15]。近年來，保護性單肺通氣策略的作用受到廣大學(xué)者的認可，其通過降低氣道壓力及潮氣量，防止缺氧性肺血管收縮，增加通氣量，進而減少對肺泡損傷，改善患者肺功能和低氧狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。本研究對我院接診的食管癌全麻手術(shù)患者分別給予保護性單肺通氣策略和傳統(tǒng)通氣，比較兩種通氣方式的效果。

本研究結(jié)果顯示，采用保護性單肺通氣策略的患者PP、PIP、Raw水平上升幅度明顯低于使用傳統(tǒng)通氣方式的患者，且水腫、感染、低氧血癥、肺不張和支氣管痙攣發(fā)生率均明顯低于使用傳統(tǒng)通氣方式的患者。以上結(jié)果提示，保護性單肺通氣策略對全麻手術(shù)患者具有顯著效果，能夠明顯改善肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，這與VERBEEK等[17]研究結(jié)果相似。

單肺通氣時，潮氣量過大，導(dǎo)致氣道壓力升高，使患者正常的肺泡過度萎陷，造成肺組織損傷，引起肺部發(fā)生氣壓傷和容積傷，從而釋放炎癥因子。郭唯真等[18]研究結(jié)果顯示，保護性單肺通氣策略能抑制炎癥因子的反應(yīng)，降低肺損傷的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，患者的炎癥指標(biāo)均明顯上升，且采用保護性單肺通氣策略的患者IL-6、IL-8、Sicam-1水平低于使用傳統(tǒng)通氣方式的患者。以上結(jié)果說明，保護性單肺通氣策略可顯著改善患者的炎癥指標(biāo)，分析原因是由于保護性單肺通氣策略則能夠緩解通氣時對肺的刺激，有效抑制炎癥因子的大量釋放，從而減少肺損傷的發(fā)生，而傳統(tǒng)通氣方式在通氣中肺泡會受到過渡牽拉，容易增加肺炎癥因子釋放，并可能造成肺部急性損傷。

本研究顯示，患者治療后的血氣指標(biāo)水平均明顯改善，且采用保護性單肺通氣策略的患者PaO2、pH 值明顯高于使用傳統(tǒng)通氣方式的患者，PaCO2水平則低于使用傳統(tǒng)通氣方式的患者。以上結(jié)果提示，保護性單肺通氣策略能明顯改善患者血氣指標(biāo)水平，促進患者肺功能恢復(fù)，分析原因是由于保護性單肺通氣策略可降低單肺通氣時血流量，減輕肺損傷，改善患者肺功能肺通氣狀況，促進肺功能恢復(fù)。此外，保護性單肺通氣策略能夠舒張肺血管，維持肺功能，有利于降低肺部感染風(fēng)險性，從而有效改善患者的血氣指標(biāo)。

綜上所述，保護性單肺通氣策略對食管癌全麻手術(shù)患者的效果顯著，可有效改善肺功能及炎癥狀況，提高全麻手術(shù)的安全性。