牟瑩慧，宋利斌，陳湘平

肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)針灸科，廣東 肇慶 526040

肩周炎是一種發(fā)生在肩關節(jié)周圍肌肉、韌帶、筋膜、滑囊及肌腱等關節(jié)周圍軟組織的慢性炎癥，會引起患者肩關節(jié)疼痛及活動障礙，隨著病程發(fā)展，還會導致肩部肌肉廢用性乏力萎縮，嚴重影響患者生活質量。傳統(tǒng)醫(yī)學認為本病多由氣血不足、感受風寒濕邪、外傷筋骨或慢性勞損所致，根據證候類型可分為寒濕型、氣虛型和淤滯型三種，以寒濕型最為常見[1]。臨床治療肩周炎的方法很多，中醫(yī)治療有中藥外敷、針灸推拿、指壓拔罐等，西醫(yī)治療有神經阻滯、封閉術等，其中針灸治療是本病較為常見且有效的治療手段之一[2-3]。本研究將圍刺法聯合溫針灸用于寒濕型肩周炎患者治療中，探究肩關節(jié)活動度及炎癥狀況的改善情況，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年2 月至2019年11 月在肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)針灸科治療的63 例寒濕型肩周炎患者的診療狀況。根據治療方式不同分為觀察組38 例和對照組25 例。納入標準：(1)西醫(yī)診斷標準參照《新編實用骨科學》[4]，中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]，符合以上診斷標準，并符合中醫(yī)診斷標準中寒濕型臨床癥狀；(2)年齡在40～65歲，病程≥6個月；(3)所有患者的臨床數據完整。排除標準：(1)合并嚴重心腦血管疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全或精神疾病者；(2)風濕、類風濕關節(jié)炎或臂叢神經炎者；(3)合并頸椎病、化膿性肩關節(jié)炎、肩關節(jié)結核、肩關節(jié)脫位或肩部腫瘤者。觀察組中男性21 例，女性17 例；年齡40～64 歲，平均(55.08±10.12)歲；病程6～25 個月，平均(10.54±3.62)個月。對照組中男性14例，女性11例；年齡42～65歲，平均(56.72±10.48)歲；病程6～27 個月，平均(11.34±3.96)個月。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用圍刺法聯合溫針灸治療。選取肩前、肩貞、肩髃、阿是穴為主穴。根據經絡辨證原則加配穴，寒邪盛者加陰陵泉、足三里；風邪盛者加合谷、風池；寒邪盛者加關元、腎俞。取華佗牌28號針灸針，選用直徑0.5～1.5寸毫針，用酒精棉球進行消毒。具體操作：(1)取一針在主穴正中垂直刺入，肩前、肩貞刺入深度1.0～1.5寸，肩髃刺入深度0.5～0.8 寸，阿是穴刺入深度根據患者疼痛狀況而定，陰陵泉、足三里、合谷、風池等配穴刺入深度以得氣為度；(2)在主穴邊緣上下左右0.5 cm 處分別刺入毫針1 只，毫針針尖刺向主穴時傾斜角度呈15°～45°，刺入深度0.3～1.5寸，以得氣為度；(3)針刺得氣后，將直徑約2 cm的艾團包裹在主穴針柄上，點燃艾團，燃盡熄滅為1壯，每穴灸3～4壯，留針30 min，行針時，配穴每10 min行針一次，每日1 次。治療5 d 為一個療程，共觀察治療5個療程。

1.2.2 對照組 該組患者采用溫針灸治療。取穴選針同觀察組。具體操作：(1)毫針消毒后對準穴位垂直刺入，肩前、肩貞刺入深度1.0～1.5寸，肩髃刺入深度0.5～0.8 寸，阿是穴刺入深度根據患者疼痛狀況而定，陰陵泉、足三里、合谷、風池等配穴刺入深度以得氣為度；(2)針刺得氣后，將直徑約2 cm 的艾團包裹在主穴針柄上，點燃艾團，每穴灸3～4壯，留針30 min，行針時，配穴每10 min 行針一次，每日1 次。治療5 d 為一個療程，共觀察治療5個療程。

1.3 觀察指標與評價方法 治療結束后，比較兩組患者治療效果，以及治療前后的Constant-Murley肩關節(jié)功能評分(CMS)、McGill 疼痛評分和炎癥狀況。(1)CMS評分[5]：由關節(jié)活動度(ROM，40分)、日常生活活動能力(ADL，20分)、肌力(25分)、疼痛(15分)4個部分組成，總分為100分，分數越高表明患者肩關節(jié)活動度越好；（2）McGill疼痛評分[6]：由疼痛分級指數(PRI，45 分)、主觀疼痛感受(VAS，10 分)和現有疼痛強度(PPI，5分)3部分組成，總分60分，得分越高，表示患者疼痛程度越高；(3)炎癥狀況：患者空腹抽取靜脈血5 mL，血液樣本3 000 r/min 離心10 min，取上層血清，于-80℃冰箱保存。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)法檢測血清前列腺素E2(PGE2)、白介素-6(IL-6)水平，試劑盒均購自深圳晶美生物科技公司，檢測方法嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 療效評價標準 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7]，治愈：患者的各項癥狀均消失，無疼痛感；顯效：患者的各項癥狀出現好轉，無疼痛感；有效：患者的各項癥狀明顯緩解，疼痛感；無效：癥狀無變化。臨床有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的臨床治療總有效率為92.11%，明顯高于對照組的72.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1.546，P=0.033＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的CMS評分比較 治療前，兩組患者的ROM、ADL、肌力、疼痛及CMS總評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的ROM、ADL、肌力、疼痛及CMS總評分均明顯升高，且觀察組患者的評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的CMS評分比較(x-±s，分)

2.3 兩組患者治療前后的McGill 疼痛評分比較 治療前，兩組患者的PRI、VAS、PPI及McGill疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的PRI、VAS、PPI及McGill疼痛評分均明顯降低，且觀察組患者的各項評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的McGill疼痛評分比較(x-±s，分)

2.4 兩組患者治療前后的PGE2、IL-6 水平比較 治療前，兩組患者的PGE2、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的PGE2、IL-6水平均明顯降低，且觀察組患者的PGE2、IL-6水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的PGE2、IL-6水平比較(x-±s，ng/L)

3 討論

肩周炎又名“肩痹”、“漏肩風”、“凍結肩”、“肩甲周痹”等，在傳統(tǒng)中醫(yī)學中屬于“痹癥”的范疇，其病因多為肩部外感風寒濕邪，停滯于筋脈關節(jié)致血凝不流、屈伸不利；或脾胃虛弱風邪易侵，致氣血凝滯、經絡不通；或外傷勞損肌肉閃挫，致瘀血阻絡、不通則痛。寒濕型肩周炎是肩周炎常見的一種分型，臨床常表現為肩部麻木疼痛、惡寒畏風、主被動活動受限，其病性多為虛實夾雜，治療應遵循標本兼治原則。風寒濕三邪為該病的主要發(fā)病因素，患者復感三邪則增通，遇溫則痛緩，因此，在治療過程中多采用溫通經絡、祛濕逐寒、扶正怯邪之法。本研究溫針灸治療選取肩前、肩貞、肩髃、阿是穴為主穴。根據經絡辨證原則加配穴，寒邪盛者加陰陵泉、足三里；風邪盛者加合谷、風池；寒邪盛者加關元、腎俞。

溫針灸是一種將艾灸和針刺結合應用的針法，溫針灸借以灸火熱力及艾草溫通特性給人體以溫熱刺激，達到疏通經絡、扶陽祛寒、消腫散結、溫補臟腑的作用，故常用于治療濕寒型肩周炎[8-9]?，F代中醫(yī)研究發(fā)現，艾草燃燒后可生成抗氧化物質并附著在穴位皮膚處，并通過灸熱進入體內，調節(jié)經氣，散寒除濕，發(fā)揮溫通筋脈的作用。圍刺法是在病變周圍進行包圍針刺以達到提高療效的一種針刺法，來源于《內經》的揚刺和齊刺法，兩者均可用于肌肉和肌腱痹痛治療，前者用于寒氣淺而病變范圍大的痹癥，后者用于病變范圍小而部位深的痹癥。圍刺法結合了揚刺和齊刺兩者特點，以病變?yōu)橹行倪M行包圍性針刺，強化了局部穴位的刺激效果，針感由近及遠、由淺入深，故療效作用得以加強[10-11]。本研究顯示，采用圍刺法的治療總有效率為92.11%，明顯高于單純應用溫針灸治療的72.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?；颊叩腃MS評分明顯升高，表明患者的肩關節(jié)功能明顯改善，McGill疼痛評分明顯降低，表明患者的疼痛狀況得到明顯改善。

本研究將圍刺法聯合溫針灸應用于濕寒型肩周炎患者治療中，選取主穴為肩前、肩貞、肩髃、阿是穴，再加上辨證配穴。肩前又名肩內陵，屬奇穴，主治上臂內側痛、上肢關節(jié)痛等病癥；肩貞屬手太陽小腸經，主治肩胛疼痛、手臂不舉、上肢麻木等病癥；肩髃屬手陽明大腸經，主治肩臂攣痛、上肢不遂等病癥；阿是穴不是具體的穴名，也無固定的位置，多為病變位置附近的痛點，用針時扎在合適的位置，能夠達到緩解疼痛效果即可。研究結果顯示，圍刺法聯合溫針灸治療的患者臨床有效率、CMS評分及McGill疼痛評分改善情況均明顯優(yōu)于單純采用溫針灸治療的患者，證實該治療方式的有效性及可行性。治療后，觀察組患者的CMS評分明顯高于對照組，而McGill疼痛評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

現代臨床研究表明，肩周炎的發(fā)生發(fā)展與慢性無菌性炎癥密切相關，造成肩周炎疼痛、組織黏連則源于炎癥反應[12-13]。IL-6 為常見的炎癥因子，是評價炎癥水平的常用指標，IL-6水平與肩關節(jié)部位炎癥反應呈正相關。PGE2是一種重要的細胞生長和調節(jié)因子，具有很強的止痛作用，PGE2可以提高感受器的興奮性，從而提高疼痛刺激敏感性，PGE2水平升高則表明機體炎癥介質表達升高，炎癥反應加強。本研究結果顯示，采用圍刺法聯合溫針灸治療可明顯降低寒濕型肩周炎患者血清PGE2、IL-6 水平，表明該治療方法有利于消除肩關節(jié)周圍組織的無菌性炎癥，可幫助受損軟組織恢復，降低患病部位疼痛。治療后，圍刺法聯合溫針灸治療的觀察組的PGE2和IL-6水平均明顯低于單獨溫針灸治療的對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這與相關研究一致，中醫(yī)針灸療法能明顯改善寒濕凝滯型肩周炎患者的炎癥因子水平[14-15]。

綜上所述，圍刺法聯合溫針灸治療寒濕型肩周炎患者療效確切，可明顯改善患者肩關節(jié)活動度和炎癥狀況，緩解疼痛，值得臨床推廣。