韓菲菲，丁可，張瑞，徐慶，商健彪

江門(mén)市五邑中醫(yī)院腫瘤科，廣東 江門(mén) 529000

惡性胸腹腔積液是常見(jiàn)的中晚期癌癥并發(fā)癥之一，該病是由于腫瘤或癌性病變發(fā)生在全身或胸腹腔引起胸腔、腹腔臟壁層發(fā)生彌漫性病變而導(dǎo)致的體腔液增多。惡性腹腔積液是受侵組織導(dǎo)致血管增加通透性導(dǎo)致組織液滲出，可以由多種惡性腫瘤引起，常見(jiàn)于消化道腫瘤和婦科腫瘤。惡性胸腔積液機(jī)制有兩種：一是中央型胸水，因縱隔淋巴管、血管阻塞導(dǎo)致胸水滲出增加、吸收減少；二是外周型胸水，因腫瘤胸壁侵犯導(dǎo)致胸壁毛細(xì)血管通透性增加，以及腫瘤阻塞臟層胸膜毛細(xì)血管及淋巴管導(dǎo)致胸液吸收減少[1-3]。惡性胸腹腔積液多發(fā)于肺癌、乳腺癌、惡性淋巴癌等疾病，臨床主要表現(xiàn)為胸悶和呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)因水電解質(zhì)紊亂和呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡[4-5]。目前，鉑類(lèi)藥物治療惡性胸腹腔積液效果良好，其作用機(jī)制是與癌細(xì)胞DN結(jié)合影響其合成，進(jìn)而抑制或殺死癌細(xì)胞[6]。鉑類(lèi)藥物腔內(nèi)灌注化療能提高局部的藥物濃度，且降低不良反應(yīng)的發(fā)生。熱療作為一種抗腫瘤的手段，逐漸受到人們的重視，也成了抗腫瘤輔助治療的一種方法[7-8]。本研究旨在比較鉑類(lèi)灌注聯(lián)合體外胸腹腔熱療與鉑類(lèi)體腔熱灌注治療惡性胸腹腔積液的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年3 月至2017 年3 月于江門(mén)市五邑中醫(yī)院腫瘤科治療的100例惡性胸腹腔積液患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《惡性胸腔積液指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)B 超或CT 掃描發(fā)現(xiàn)明確有胸腹水，少量300～500 mL，中等量500～3 000 mL，大量3 000 mL 以上；(3)治療前檢查心、肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害者；(2)精神障礙，無(wú)法配合者；(3)合并凝血功能障礙，免疫性疾病及全身感染者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50 例。觀察組中男性27 例，女性23 例；年齡40～75 歲，平均(59.62±13.24)歲；惡性胸腔積液28例，惡性腹腔積液22例；肺癌15例，胃癌13例，胰腺癌9例，淋巴瘤7例，卵巢癌6例。對(duì)照組中男性26例，女性24例；年齡42～75歲，平均(60.62±9.82)歲；惡性胸腔積液27 例，惡性腹腔積液23 例；肺癌14 例，胃癌15例，胰腺癌9例，淋巴瘤8例，卵巢癌4例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用鉑類(lèi)體腔熱灌注治療，具體方法：(1)B超定位后，腹腔穿刺并放置引流管，引流3 d左右放凈胸腹積液；(2)使用體腔熱灌注治療儀，水溫設(shè)在45℃左右，流速180～200 mL/min，確保化療液溫度在41℃左右流進(jìn)胸腹腔，然后在注藥口注入0.9%氯化鈉注射液500～2 000 mL、順鉑90 mg 進(jìn)行灌注，保留30 min左右引流至外，引流5次；(3)最后一次引流加入10 mg地塞米松，灌入腔內(nèi)閉管，24 h再引流至外。注入后叮囑患者變更換體位，使藥物充分與胸腹膜接觸，利于吸收。1次/周，3周為一個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 該組患者采用鉑類(lèi)灌注聯(lián)合體外胸腹腔熱療，具體方法：(1)B超定位，腹腔穿刺處放置導(dǎo)管，引流3 d 左右放凈胸腹積液，每次引流胸水600～1 000 mL，腹水1 000～1 500 mL為宜，患者感到不適時(shí)停止；(2)腔內(nèi)積液引流干凈后，將順鉑以60 mg/m2溶入0.9%的氯化鈉注射液，加入10 mg 地塞米松，分別注入胸腹腔(胸腔1 000 mL，腹腔1 500 mL)；(3)夾閉導(dǎo)管，叮囑患者變換體位，使藥物充分與胸腹膜接觸；(4)患者取仰臥位，采用高頻熱療機(jī)進(jìn)行體外胸腹腔熱療，溫度設(shè)置為42℃～43℃，總時(shí)長(zhǎng)60 min，1 次/周，3周為一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)治療一個(gè)療程后，采用遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估(KPS評(píng)分)評(píng)價(jià)兩組患者的生活質(zhì)量[10]，生活質(zhì)量分為增高、穩(wěn)定和減少。增高：治療后KPS 評(píng)分比治療前增加10 分以上；穩(wěn)定：治療后KPS 評(píng)分比治療前減少不超過(guò)10 分；減少：治療后KPS評(píng)分比治療前減少10分以上；總改善率=(增高例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)采集兩組患者治療前后的清晨空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定癌胚抗原(CEA)水平，試劑盒由深圳晶美生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。(3)采用流式細(xì)胞法對(duì)血清中免疫細(xì)胞CD4+和CD4+/CD8+細(xì)胞比例進(jìn)行檢測(cè)。(4)治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[11]顯效：胸腔積液消失并維持1 個(gè)月以上；有效：胸腔積液明顯減少＞1/2，并維持1 個(gè)月；無(wú)效：胸腔積液未減少甚至增加?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 治療后，觀察組患者的總有效率為86.0%，略高于對(duì)照組的80.0%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.639，P=0.424＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量改善率比較 治療后，觀察組患者的生活質(zhì)量總改善率為88.00%，明顯高于對(duì)照組的66.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.832，P=0.008＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的生活質(zhì)量改善率比較(例)

2.3 兩組患者治療前后的CEA 水平比較 治療前，兩組患者的CEA 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的CEA水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的CEA水平比較(x-±s，ng/mL)

2.4 兩組患者治療前后的CD4+、CD4+/CD8+水平比較 治療前，兩組患者的免疫功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的CD4+、CD4+/CD8+顯著升高，且觀察組CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的CD4+、CD4+/CD8+水平比較(x-±s)

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療后，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為14.0%，與對(duì)照組的16.0%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.088，P=0.766＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

惡性胸腹腔積液是晚期腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要發(fā)生于肺癌或其他腫瘤肺轉(zhuǎn)移及胸膜轉(zhuǎn)移，但多見(jiàn)于肺癌[12]。其發(fā)病主要機(jī)制是淋巴受損，壁層胸膜上的小孔被腫瘤閉塞而直接阻塞淋巴管道，縱隔淋巴結(jié)可因腫瘤腫大而導(dǎo)致淋巴梗阻，腫瘤還能破壞小孔及淋巴管道[13-14]?；颊吲R床主要表現(xiàn)為呼吸困難、心音高朗、胸悶咳嗽，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，如不及時(shí)治療，患者生存期往往不足3個(gè)月[15]。因此，有效控制惡性胸腹腔積液，對(duì)減輕癥狀、提高生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生命均有重要意義。

惡性胸腹腔積液中含有大量腫瘤細(xì)胞，所以采用化療藥物治療是主要方法，化療藥物注入胸腹腔數(shù)小時(shí)后，藥物濃度是血液中的400倍，所以胸腹腔化療效果較好[16-17]。熱療是根據(jù)癌細(xì)胞與正常細(xì)胞受熱溫度不同，使人體組織起到熱效應(yīng)，組織升溫，達(dá)到一定程度則可殺滅腫瘤細(xì)胞[18]。癌細(xì)胞對(duì)熱耐受性較低，加熱時(shí)間長(zhǎng)可損傷癌細(xì)胞并抑制其繁殖，正常組織細(xì)胞在47℃左右可不受損，癌細(xì)胞42℃就會(huì)開(kāi)始凋亡[19]。

本研究顯示，鉑類(lèi)灌注聯(lián)合體外胸腹腔熱療、鉑類(lèi)體腔熱灌注兩種方案治療的患者的總有效率分別為86.00%、80.00%，說(shuō)明兩種方案在惡性胸腹腔積液患者地治療中療效相當(dāng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，鉑類(lèi)灌注聯(lián)合體外胸腹腔熱療的患者生活質(zhì)量總改善率為88.00%，明顯高于鉑類(lèi)體腔熱灌注治療的患者的66.00%。表明鉑類(lèi)灌注聯(lián)合體外胸腹腔熱療方案治療的患者的治療依從性較好，患者生活質(zhì)量改善較為明顯。

本研究結(jié)果顯示，采用鉑類(lèi)灌注聯(lián)合體外胸腹腔熱療的患者CEA、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯優(yōu)于鉑類(lèi)體腔熱灌注治療的患者。分析是因?yàn)闊岑熌苷{(diào)節(jié)紊亂的免疫功能，使機(jī)體產(chǎn)生多種免疫細(xì)胞因子，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。CEA是惡性胸腹腔積液中常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)志物，分子量大，可溶解和聚集于胸腹腔積液中，不易進(jìn)入人體血液循環(huán)，故在腫瘤早期進(jìn)入血液前，積液中的CEA 水平就會(huì)升高。而順鉑化療能抗癌活性，殺死腫瘤細(xì)胞，聯(lián)合熱療能使藥物分布均勻，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減輕毒副反應(yīng)，增加患者治療依從性，提高生活質(zhì)量，提示鉑類(lèi)灌注聯(lián)合體外胸腹腔熱療效果更佳。田述梅等[20]研究顯示，鉑類(lèi)灌注聯(lián)合體外胸腹腔熱療治療效果理想。分析是因?yàn)轫樸K灌注聯(lián)合熱療通過(guò)提高藥物濃度刺激胸膜，形成化學(xué)性胸膜炎并產(chǎn)生胸膜黏連，直接殺死腫瘤細(xì)胞，加上熱療能破壞細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，抑制DNA 合成破壞其功能，也能破壞細(xì)胞穩(wěn)定性，還能刺激機(jī)體免疫功能，避免正常組織受損。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉、骨髓抑制等不良反應(yīng)，而鉑類(lèi)灌注聯(lián)合體外胸腹腔熱療方案出現(xiàn)的不良反應(yīng)較少，分析是因?yàn)闊岑煙嵝?yīng)能使腫瘤細(xì)胞提高對(duì)化療藥物的敏感性，提高化療療效，減少不良反應(yīng)。

綜上所述，鉑類(lèi)灌注聯(lián)合體外胸腹腔熱療與鉑類(lèi)體腔熱灌注兩種方案在惡性胸腹腔積液中療效相當(dāng)，但前者可顯著改善患者生活質(zhì)量，不良反應(yīng)相對(duì)較少，值得臨床推廣應(yīng)用。