彭健，曹竣植，張勇

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院普外科1、消化科2，上海 200090

炎癥性腸病(inflammatory bowel diseas，IBD)是一種特發(fā)性腸道炎癥性疾病，常累及回腸、直腸與結(jié)腸，發(fā)病后臨床多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者可伴有血便[1]。IBD病因復(fù)雜，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)、克羅恩病(Crohn's disease，CD)兩種，普遍認(rèn)為與環(huán)境、感染、遺傳及免疫因素有關(guān)，影響患者健康、生活[2]。有調(diào)查研究表明，IBD患者中有25.0%～80.0%患者伴有營養(yǎng)不良癥狀，而手術(shù)、藥物雖然能獲得良好的治療預(yù)后，但是會(huì)加劇營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者預(yù)后較差[3]。同時(shí)，長期營養(yǎng)不良能造成機(jī)體生理、病理變化，能增加腸黏膜通透性而加劇其受損。目前，臨床上營養(yǎng)干預(yù)方法主要包括腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)、腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)兩種，但是鑒于IBD患者的特殊性，使得患者選擇何種營養(yǎng)干預(yù)方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究將進(jìn)一步探討不同營養(yǎng)干預(yù)方法在IBD患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年4 月就診于上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的86例IBD患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各43例。對(duì)照組中男性25例，女性18 例；年齡14～67 歲，平均(42.83±4.29)歲；病程5個(gè)月～8年，平均(4.12±0.51)年；疾病嚴(yán)重程度：緩解期7 例，中度活動(dòng)期24 例，重度活動(dòng)期12 例；疾病類型：UC 28例，CD 15例。觀察組中男性23例，女性20例；年齡16～69歲，平均(44.21±5.68)歲；病程6個(gè)月～9年，平均(4.20±0.54)年；疾病嚴(yán)重程度：緩解期9 例，中度活動(dòng)期23 例，重度活動(dòng)期11 例；疾病類型：UC26 例，CD 17 例。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見》[5]中炎癥性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合營養(yǎng)干預(yù)治療適應(yīng)證，且患者均可耐受；(3)意識(shí)清楚，能與患者進(jìn)行溝通、交流。②排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神異常、認(rèn)知功能障礙或入院資料不全者；(2)合并腸結(jié)核、腸道淋巴瘤、血吸蟲病者；(3)合并惡性腫瘤、肝腎臟器異常者。

1.3 方法 入院后根據(jù)兩組患者疾病嚴(yán)重程度給予常規(guī)方法治療。對(duì)于輕度、中度患者常規(guī)口服美沙拉嗪緩釋顆粒(上海愛的發(fā)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143164)10 mg/(kg·d)，2 次/d，早晚各1 次；對(duì)于合并直腸或乙狀結(jié)腸炎患者給予美沙拉嗪栓劑，并結(jié)合患者情況調(diào)節(jié)腸道菌群、抗感染治療。對(duì)于重度患者每次取醋酸潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020824) 1～2 mg/(kg·d)[6]。對(duì)照組患者在此治療基礎(chǔ)上采用PN干預(yù)。經(jīng)周圍靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，根據(jù)患者營養(yǎng)水平輸入葡萄糖、維生素、氨基酸及微量元素，全營養(yǎng)液輸注量與觀察組相同。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合EN干預(yù)。結(jié)合患者情況口服攝食或鼻飼給予要素膳。對(duì)于緩解期患者總熱量為25～30 kcal/(kg·d)；活動(dòng)期患者可增加總熱量(高出8%～10%)。營養(yǎng)成分包括：蛋白質(zhì)1～1.5 g/(kg·d)、氮量0.15～0.25 g/(kg·d)；糖脂比設(shè)置為1∶1 或1∶2；非蛋白質(zhì)熱量與氮量控制在100～150 kcal∶1 g。兩組均進(jìn)行4周干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)臨床活動(dòng)指數(shù)(clinical activity index，CAI)、內(nèi)鏡活動(dòng)指數(shù)(endoscopic activity index，EAI)、D乳酸和內(nèi)毒素水平。①CAI、EAI。兩組治療前、治療后4 周采用CAI、EAI 量表對(duì)患者臨床活動(dòng)指數(shù)、內(nèi)鏡活動(dòng)指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，分值越低，治療效果越佳[7]；②D乳酸和內(nèi)毒素水平。兩組治療前、治療后次日取外周靜脈血(空腹)3 mL，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定患者D-乳酸水平；采用鱟試驗(yàn)測定患者血清內(nèi)毒素水平[8]；(2)營養(yǎng)狀態(tài)。兩組治療前、治療后次日取外周靜脈血(空腹)3 mL，35 min離心，速度3 000 r/min，血清分離后采用全自動(dòng)生化分析儀測定兩組白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TF)水平[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的CAI、EAI、D乳酸和內(nèi)毒素水平比較 兩組患者治療前的CAI、EAI 及D 乳酸和內(nèi)毒素水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組治療4周后的CAI、EAI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，D乳酸、內(nèi)毒素水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的CAI、EAI、D乳酸和內(nèi)毒素水平比較(x-±s)

2.2 兩組患者治療前后的營養(yǎng)狀態(tài)比較 兩組患者治療前的ALB、PA、TF水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療4 周后兩組患者的ALB、PA、TF 水平明顯高于治療前，且觀察組患者的ALB、PA、TF 水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的營養(yǎng)狀態(tài)比較(x-±s)

3 討論

營養(yǎng)不良是IBD 患者常見的全身性并發(fā)癥之一，能對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者將會(huì)增加死亡率。BID 發(fā)生營養(yǎng)不良可能原因如下[10]：(1)患者進(jìn)食前誘發(fā)腹痛、腹瀉等癥狀，導(dǎo)致患者對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼；(2)伴有急性、慢性感染，再加上炎癥及潰瘍等均會(huì)對(duì)腸黏膜受損產(chǎn)生影響；(3)對(duì)于手術(shù)治療患者切除小腸后雖然能改善患者癥狀，但是能造成細(xì)菌大量增殖，吸收機(jī)體更多的營養(yǎng)；(4)患者免疫水平降低，引起機(jī)體胃腸功能紊亂，提高能量代謝。

近年來，EN 聯(lián)合PN 在IBD 患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組治療后4 周CAI、EAI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；D 乳酸及內(nèi)毒素水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明EN 聯(lián)合PN 用于IBD 患者中能降低其臨床活動(dòng)指數(shù)及內(nèi)鏡活動(dòng)指數(shù)，亦可提高D 乳酸及內(nèi)毒素水平。EN 支持與PN 支持均為臨床上常用的營養(yǎng)干預(yù)方法，PN 支持則能讓胃腸得到休息，有助于減少抗原刺激，促進(jìn)細(xì)胞增殖與腸道黏膜恢復(fù)。但是，長時(shí)間使用PN 支持容易使得機(jī)體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，能提高代謝水平[11]。同時(shí)，PN 支持缺少胃腸道刺激，亦可引起胃腸道正常刺激，難以獲得良好的治療預(yù)后。而通過EN支持能減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，有助于降低IBD并發(fā)癥發(fā)生率，能獲得良好的治療預(yù)后。同時(shí)，EN支持的使用能促進(jìn)機(jī)體胃腸道蠕動(dòng)，提高胃腸功能，從而能增強(qiáng)腸道免疫功能，對(duì)保護(hù)胃黏膜屏障具有重要的作用。臨床上，將EN聯(lián)合PN用于IBD患者中能發(fā)揮兩種營養(yǎng)干預(yù)優(yōu)勢，能縮短PN支持時(shí)間，持續(xù)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[12]。本研究中，治療4 周后兩組患者的ALB、PA、TF 水平明顯高于治療前，且觀察組患者的ALB、PA、TF水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明EN聯(lián)合PN用于IBD患者中能改善患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。因此，IBD患者治療過程中應(yīng)加強(qiáng)患者營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，善于根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)給予EN、PN干預(yù)，補(bǔ)充機(jī)體營養(yǎng)，提高患者抵抗力，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，將EN聯(lián)合PN用于IBD患者中能減少臨床癥狀，改善腸黏膜通透性，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，值得推廣應(yīng)用。