宋思平，湯雨佳，蔣琪霞，劉曉晴

0 引 言

壓瘡又稱壓力性損傷，是指局部皮膚和(或)皮下組織的局限性損害，多發(fā)生于骨隆突處，是壓力或剪切力綜合作用的結(jié)果[1-2]。ICU患者存在病情危重、意識(shí)不清、活動(dòng)受限、雙便失禁等多種高危因素[3]，是壓瘡發(fā)生的高危人群。報(bào)道ICU患者壓瘡現(xiàn)患率達(dá)18.1%～32.9%[4-5]。我國多中心調(diào)研報(bào)道ICU患者壓瘡現(xiàn)患率為11.88%，位居首位[6]。壓瘡發(fā)生加重患者病情、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加家庭負(fù)擔(dān)、消耗大量的醫(yī)療醫(yī)院，甚至導(dǎo)致死亡。因此，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是壓瘡預(yù)防的重中之重，預(yù)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確與否直接影響措施的選擇與實(shí)施。而Braden量表是評(píng)估壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的普適性工具，但該量表對(duì)ICU患者的預(yù)測(cè)效果存在爭(zhēng)議，評(píng)價(jià)條目不能反映病情，預(yù)測(cè)性能如何，各研究未得出一致結(jié)論[7-9]。因此，本研究對(duì)Braden量表預(yù)測(cè)ICU患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)性能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探討該工具的有效性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲且ICU入院評(píng)估未發(fā)生壓瘡患者；②使用Braden量表評(píng)估ICU患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究；③壓瘡定義具有明確的參考標(biāo)準(zhǔn)：如美國壓瘡專家咨詢小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)、歐洲壓瘡專家咨詢小組(European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP)或其他；④文章提供Braden量表在各病例組的真陽性、假陽性、假陰性、真陰性例數(shù)或通過研究提供的數(shù)據(jù)可以計(jì)算。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除橫斷面研究，個(gè)案報(bào)道、文獻(xiàn)綜述、重復(fù)發(fā)表、方法不全、數(shù)據(jù)資料不全的研究、無法獲取四格表數(shù)據(jù)的研究以及非中英文的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索根據(jù)PRISMA聲明(系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告條目)的推薦條目進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析[10]。2名研究者獨(dú)立檢索PubMed、Web of Science、OVID、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中所有關(guān)于Braden量表預(yù)測(cè)ICU患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的研究，檢索時(shí)間為2000年1月-2019年6月。英文檢索詞為 (“pressure ulcer*” OR “pressure injur*” OR “pressure sore*” OR “decubitus ulcer*”) AND (“critically ill patient*” OR “critical care patients*” OR “ICU” OR "Intensive Care Units" OR “ICU”) AND (“Braden Scale”) AND (“sensitivity” OR “specificity”)；中文檢索詞為 (“壓瘡” OR “壓力性損傷” OR “壓力性潰瘍” OR “褥瘡”) AND (“危重” OR “ICU”) AND (“Braden量表”) AND ( “靈敏度” OR “特異度”)。以防漏查，研究者對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索(“滾雪球”)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取2名研究者按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，如遇分歧時(shí)與第3位研究者討論解決。資料提取包括第一作者及發(fā)表年份、國家、研究類型、樣本量、年齡、性別、四格表資料(真陽性、假陽性、假陰性、真陰性例數(shù))等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)參考第三方意見。質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Whiting等[11]制定了QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies)14個(gè)評(píng)價(jià)條目，根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的其中11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目及其對(duì)每條標(biāo)準(zhǔn)按“是”、“否”、“不清楚”分級(jí)，以進(jìn)行診斷性試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，再計(jì)算出納入研究各標(biāo)準(zhǔn)的符合率[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用STATA15.0和Meta Disc1.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)χ2檢驗(yàn)和I2值[12]評(píng)估異質(zhì)性大小及選擇模型，I2>50%，P<0.05，表明異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，反之選擇固定效應(yīng)模型。計(jì)算合并靈敏度(sensitivity，SEN)、特異度(specificity, SPC)、診斷比值比(diagnostic odd ratio, DOR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)，繪制綜合受試者工作特征曲線(summary receiver operating characteristic curve, SROC)并計(jì)算曲線下面積(area under the cure, AUC)[8]，0.5

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)共檢索到761篇文獻(xiàn)。閱讀題目和摘要排除501篇，排除綜述、病例報(bào)道、研究對(duì)象非ICU患者、非中英文文獻(xiàn)78篇，初步納入文獻(xiàn)23篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除質(zhì)量不達(dá)標(biāo)文獻(xiàn)5篇，無法獲得四格表數(shù)據(jù)文獻(xiàn)3篇，最終納入文獻(xiàn)15篇[14-28]。

2.2 納入研究的基本特征本文共納入15項(xiàng)研究[14-28]，累計(jì)納入病例21746例，共發(fā)生壓瘡2475例，總發(fā)生率11.38%。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 敏感性分析通過每次減少1篇文獻(xiàn)，評(píng)估單個(gè)研究對(duì)Meta分析的影響。以刪除1篇文獻(xiàn)后計(jì)算合并DOR及95%CI，合并DOR值均未發(fā)生明顯變化，提示Meta分析結(jié)果未過分依賴于某個(gè)研究，結(jié)論穩(wěn)定。然后根據(jù)納入文獻(xiàn)的特征進(jìn)行亞組分析，合并結(jié)果見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的敏感性分析

2.4 異質(zhì)性檢驗(yàn)以DOR作為效應(yīng)量，分析Braden量表對(duì)ICU患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效度的異質(zhì)性，I2為30.7%，P<0.05，研究間存在異質(zhì)性，故以下分析均選用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2.5 Braden量表預(yù)測(cè)ICU患者壓瘡有效性的Meta分析結(jié)果各研究的合并靈敏度為0.83(95%CI:0.81～0.84)，合并特異度為0.48(95%CI:0.47～0.49)，合并DOR為5.85 (95%CI:4.67～7.34)。SROC曲線下面積為0.77 (SE=0.015)，見圖1。

圖1 Braden量表預(yù)測(cè)ICU患者壓瘡的SROC曲線下面積

2.6 發(fā)表偏倚以DOR為橫坐標(biāo)，以有效樣本量的平方根的倒數(shù)[the inverse of square root of the effective sample size(1/ESS)]為縱坐標(biāo)，繪制Deeks′漏斗圖，見圖2。斜率系數(shù)P=0.68，漏斗圖對(duì)稱，認(rèn)為尚不存在發(fā)表偏倚。

圖2 Deeks′漏斗圖

3 討 論

本文對(duì)納入的15項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示合并靈敏度為0.83，合并特異度為0.48，SROC曲線下面積為0.77，高靈敏度、低特異度的結(jié)果提示Braden量表預(yù)測(cè)ICU患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的有效性尚可，但假陽性率較高，評(píng)分集中于9～12分，尚不能有效篩選ICU患者發(fā)生壓瘡的高危人群。本文與于彬彬等[29]的Meta分析結(jié)果不同，Braden量表預(yù)測(cè)ICU患者壓瘡的研究?jī)H有4項(xiàng)，其合并敏感度高達(dá)0.90，AUC為0.88，提示該量表預(yù)測(cè)有效性極高，分析也存在較大異質(zhì)性。分析結(jié)果不同的原因可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量、年份、樣本量、年齡、臨界值、地域文化等有關(guān)。

本研究亞組分析顯示，對(duì)于年份和研究類型組，Meta分析結(jié)果顯示，合并靈敏度在0.79～0.83之間，波動(dòng)區(qū)間較穩(wěn)定，但合并特異度在0.28～0.66間，提示回顧性研究可能存在較大偏倚。當(dāng)量表的臨界值為16時(shí)，合并靈敏度極高(0.95)，但是特異度極低(0.22)，SROC為0.70，提示此時(shí)Braden量表容易將無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者“判斷”為高?；颊?，可能存在浪費(fèi)有限醫(yī)療資源的可能。當(dāng)年齡在55～60歲之間時(shí)，合并靈敏度和特異度分別為0.91和0.47，提示Braden量表對(duì)此年齡段的ICU患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)性能最好，也能是納入文獻(xiàn)中該年齡段人群的樣本量最多，因此，未來需通過年齡分層對(duì)Braden量表預(yù)測(cè)性能進(jìn)行研究。

Cochrane一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，使用評(píng)估工具能對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，指導(dǎo)護(hù)士根據(jù)危險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的預(yù)防措施[30]。Park等[8]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析顯示，Cubbin&Jackson量表的合并靈敏度為0.75，合并特異度達(dá)0.57，SROC曲線下面積為0.82，預(yù)測(cè)性能優(yōu)于Braden，但該量表是否適用于國內(nèi)危重病房有待進(jìn)一步研究。由于Braden量表?xiàng)l目尚不能反應(yīng)ICU患者病情變化，因此其預(yù)測(cè)性能存在爭(zhēng)議，隨著大數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療，針對(duì)ICU患者壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具層出不窮，如通過Logistic回歸分析等方法構(gòu)建列線圖模型[31]、分類回歸樹等[32]，將ICU壓瘡患者特異的指標(biāo)納入模型，從而提高模型預(yù)測(cè)性能，但是這些模型缺乏多中心外部驗(yàn)證，因此模型的外推性還有待探討。

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性：①納入的研究無法做到對(duì)實(shí)施者采用盲法，可能存在傾向性；②檢索文獻(xiàn)不全面：檢索范圍局限在公開發(fā)表的文獻(xiàn)，可能遺漏未公開發(fā)表的研究；③檢索語種僅為中、英文；④各研究在國家、文化、經(jīng)濟(jì)水平等方面可能存在差異。以上因素均會(huì)影響結(jié)果的有效性和真實(shí)性。

Braden量表預(yù)測(cè)ICU患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)存在高靈敏度，低特異性，可能存在過度預(yù)測(cè)浪費(fèi)而有限醫(yī)療資源的情況。由于該量表?xiàng)l目的局限性及ICU患者壓瘡的高發(fā)生率，急需一個(gè)專屬于ICU患者且具有高預(yù)測(cè)性能的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。