曹海杰，劉 杰，楊 豐，賈文萍，臧傳艷，馬文龍，代新年

0 引 言

動(dòng)態(tài)姿勢不穩(wěn)定以及平衡障礙是腦卒中患者常見的功能障礙，研究表明重返社區(qū)生活的腦卒中患者的跌倒發(fā)生率為47%[1]，而腦卒中后跌倒的發(fā)生與動(dòng)態(tài)姿勢表現(xiàn)密切相關(guān)[2-3]。髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉也稱為核心區(qū)肌肉，對(duì)控制身體姿勢，為肢體有效地傳遞肌肉力量起到重要作用[4-5]；而腦卒中偏癱患者的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力、肌張力、協(xié)調(diào)能力均有所變?nèi)鮗6]。蘇琦等[7]研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練可以明顯改善偏癱患者的肢體功能障礙。為進(jìn)一步探討髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者動(dòng)態(tài)姿勢穩(wěn)定性的影響，現(xiàn)研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年1月至9月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中偏癱患者56例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四次全國腦血管病會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT和MRI確診；②腦卒中后1～6個(gè)月的首次腦卒中患者；③年齡為50～75歲；④下肢運(yùn)動(dòng)功能達(dá) Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期；⑤能夠在無輔助裝置下維持靜態(tài)站立至少 l min；⑥意識(shí)清醒，簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分>22分，能執(zhí)行簡單的指令；⑦美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS) 的評(píng)分≤15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重認(rèn)知、言語、感覺障礙，存在聽力障礙、智障或精神障礙；②戴有心臟起搏器；③合并嚴(yán)重心肺疾病、骨關(guān)節(jié)疾病；④伴有影響步行穩(wěn)定性的膝、踝關(guān)節(jié)問題；⑤存在患側(cè)髖關(guān)節(jié)外傷、疼痛、手術(shù)史等影響訓(xùn)練的因素。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：20190001)，所有患者均簽署知情同意書。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的56例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為強(qiáng)化組和對(duì)照組各28例。56例患者在研究進(jìn)行的6周內(nèi)無癲癇發(fā)作等影響治療事件發(fā)生，且無脫落病例。2組患者各項(xiàng)基線特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 入組腦卒中偏癱患者基線特征的比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練Bobath訓(xùn)練方法為主常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括下肢肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，肌張力緩解訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，坐站平衡訓(xùn)練，患腿負(fù)重及上下樓梯訓(xùn)練。以上動(dòng)作根據(jù)患者的情況循序漸進(jìn)進(jìn)行，共30 min/次，2次/d,5 d/周,持續(xù)訓(xùn)練6周。

1.2.2 強(qiáng)化組康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)化組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練30 min/次，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練30 min/次，各1次/d,5 d/周，持續(xù)訓(xùn)練6周。所有訓(xùn)練都由經(jīng)過統(tǒng)一髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練培訓(xùn)的治療師完成。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練：①局部肌肉振動(dòng)療法，采用局部肌肉振動(dòng)儀對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉進(jìn)行相應(yīng)治療，該方法可緩解肌張力，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)[8]。②髖關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(condnuous passive motion，CPM)，將患肢放置于下肢關(guān)節(jié)鍛煉器上，由治療師固定骨盆，做相應(yīng)的髖關(guān)節(jié)屈伸收展鍛煉；該方法可緩解患者較高的肌張力。③漸進(jìn)式抗組訓(xùn)練，根據(jù)髖關(guān)節(jié)不同的肌力，分別選用彈力帶和彈力管，行患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展訓(xùn)練；該方法可有效提高下肢肌力[9]。④等速收縮訓(xùn)練，采用Biodex System-4 型等速肌力系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練，模式分別選擇伸展/屈曲和外展/內(nèi)收動(dòng)作，肌肉收縮形式選擇離心/向心；該方法可在不誘發(fā)偏癱患者肌痙攣情況下提高患者肌力。⑤橋式運(yùn)動(dòng)，患者仰臥位，屈髖屈膝，足放在床上，慢慢將臀部抬起，保持5～10 s后慢慢放下；該動(dòng)作可促進(jìn)下肢分離運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行臀部伸展訓(xùn)練。⑥背墻伸髖訓(xùn)練，令患者背靠墻站立，腳跟離開墻面20 cm以上，然后向前挺髖，使背和臀部離開墻，僅以頭肩撐墻，保持10 s，最后身體全部離開墻而站穩(wěn)。⑦蹬地送髖訓(xùn),身體保持前傾位，健側(cè)腿在前，患側(cè)腿腳蹬地，將患側(cè)髖關(guān)節(jié)視為發(fā)力的中樞，以髖帶動(dòng)腿，水平向前做下肢抬離地面動(dòng)作。訓(xùn)練前對(duì)患者的上肢功能障礙進(jìn)行評(píng)估，以上訓(xùn)練對(duì)于Brunnstrom Ⅳ期及以上患者均可使用，①～④訓(xùn)練方法為一組、⑤～⑦動(dòng)作為一組；對(duì)于Ⅳ期以下患者則以①②④訓(xùn)練方法為一組、⑤⑥動(dòng)作為一組。依據(jù)患者髖關(guān)節(jié)的的恢復(fù)情況對(duì)兩組方法行選擇性結(jié)合，共訓(xùn)練30 min。

1.3 觀察指標(biāo)在治療前和 6 周治療結(jié)束后，分別對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裕度評(píng)定以及步態(tài)評(píng)估量表(POMA-G)評(píng)分，所有評(píng)定均由同一治療師完成，并統(tǒng)計(jì)治療6周后2個(gè)月內(nèi)跌倒的發(fā)生情況。

1.3.1 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裕度動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裕度為質(zhì)心速度調(diào)整/外推位置(the extrapolated centre of mass,XCOM)與穩(wěn)定邊界(base of support，BOS)之間的距離。本研究標(biāo)記第五跖骨最外側(cè)作為壓力的邊界位置，標(biāo)記髂前上棘作為身體質(zhì)心的位置，選取支撐相中期偏癱側(cè)的數(shù)據(jù)來計(jì)算穩(wěn)定中心邊際。前方動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裕度(MOSA)為XCOM與患側(cè)腳趾之間的距離，側(cè)方動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裕度(MOSL)為XCOM和患側(cè)第五跖骨外側(cè)面之間的距離[9]。

1.3.2 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裕度測試全部56例患者穿緊身衣，穿膠布鞋(以不影響踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)為度)，無佩戴輔助支具及手杖。治療師在患者的骨性標(biāo)志上雙側(cè)放置5個(gè)紅外反射標(biāo)記物。標(biāo)記的位置位于偏癱側(cè)第五跖骨、跟骨、內(nèi)踝、腳趾和髂前上棘。壓力傳感器連接至足底，以識(shí)別全足著地時(shí)的狀態(tài)。使用具有Cortex軟件的10相機(jī)Osprey運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)(Motion Analysis,Santa Rosa,California,USA)來測量標(biāo)記移動(dòng),參與者行走在R-Mill(Forcelink,Culemborg,Netherlands)跑步機(jī)上，足部位置有內(nèi)置六自由度力板，力板數(shù)據(jù)以100 Hz采樣。在訓(xùn)練過程中，根據(jù)患者的功能狀況調(diào)節(jié)跑步機(jī)的速度并鼓勵(lì)患者不要抓扶手。

1.3.3 步態(tài)評(píng)分步態(tài)評(píng)估量表[10](POMA-G)包括起步、健患側(cè)步長，健患側(cè)抬腳高度等10個(gè)條目。每個(gè)條目采取1分或2分計(jì)分法，最高得分為12分，分?jǐn)?shù)越高，表示姿勢穩(wěn)定性越好。

1.3.4 跌倒情況觀察在經(jīng)過6周治療后的2個(gè)月內(nèi)，采用住院觀察和出院隨訪(每4周統(tǒng)計(jì)1次)兩種方式，記錄患者2個(gè)月期間步行過程中跌倒發(fā)生事件(患者發(fā)生跌倒大于等于2次)，其中包括陪護(hù)人的協(xié)助而未真正倒地的情況，統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生跌倒事件的例數(shù)，分析比較2組患者跌倒情況發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裕度比較治療前，2組患者動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裕度值MOSA、MOSL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6周后，2組患者M(jìn)OSA、MOSL均較治療前顯著減小(P<0.05)；與對(duì)照組比較，強(qiáng)化組患者M(jìn)OSA、MOSL顯著減小(P<0.05)。見表2。

表2 入組腦卒中偏癱患者治療前后動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裕度值比較

2.2 步態(tài)量表評(píng)分比較治療前，2組患者POMA-G評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6周后，2組患者各項(xiàng)評(píng)分均較前顯著提高(P<0.05)；與對(duì)照組比較，強(qiáng)化組偏癱側(cè)抬腳高度、步態(tài)對(duì)稱性、軀干穩(wěn)定性、步間距評(píng)分有顯著提高(P<0.05)。見表3。

表3 入組腦卒中偏癱患者治療前后步態(tài)評(píng)估量表(POMA-G)評(píng)分比較分)

2.3 跌倒發(fā)生率比較跌倒發(fā)生事件隨訪率100%，17例患者發(fā)生跌倒,包括強(qiáng)化組4例(發(fā)生率14.3%),對(duì)照組13例(發(fā)生率46.4%),組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 腦卒中偏癱患者的損傷模式分析腦卒中對(duì)于患者的運(yùn)動(dòng)功能影響較大，常出現(xiàn)患側(cè)上下肢運(yùn)動(dòng)障礙。既往研究表明腦卒中偏癱患者異常姿勢步態(tài)主要體現(xiàn)在支撐相和擺動(dòng)相兩個(gè)方面，支撐相患側(cè)下肢支撐力弱，身體質(zhì)心向前轉(zhuǎn)移不充分；擺動(dòng)相患側(cè)腳趾離地時(shí)向前推動(dòng)力不夠，擺動(dòng)前期髖關(guān)節(jié)屈肌力量弱，擺動(dòng)晚期減速過快[11]。因此，應(yīng)根據(jù)腦卒中偏癱患者的損傷模式，針對(duì)性分析并制定科學(xué)的功能鍛煉方案，以提高偏癱患者的運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量。

3.2 腦卒中偏癱患者強(qiáng)化訓(xùn)練的關(guān)鍵分析腦卒中偏癱患者的康復(fù)重點(diǎn)在于提升關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、改善自主行走的功能。腦卒中后中樞功能損傷導(dǎo)致對(duì)異常姿勢控制能力減弱，由于雙下肢體重分布的不對(duì)稱性，患者往往在步行時(shí)身體質(zhì)心均偏向健側(cè)[12]。因此，強(qiáng)化訓(xùn)練應(yīng)從正確的運(yùn)動(dòng)形式、姿勢和控制能力入手。生理學(xué)研究表明，機(jī)體關(guān)節(jié)的活動(dòng)通過肌群的收縮、擴(kuò)張來完成，肌群的穩(wěn)定性有利于保證運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的協(xié)調(diào)性；肌群的收縮、擴(kuò)張主要受下肢運(yùn)動(dòng)影響較大，其承重關(guān)節(jié)以髖關(guān)節(jié)為主[13]。因此，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練可有效促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，較好地改善臨床癥狀及預(yù)后質(zhì)量。

動(dòng)態(tài)姿勢穩(wěn)定性是指在行走時(shí)，身體質(zhì)心能維持在支撐面之內(nèi)的能力；通過對(duì)患者動(dòng)態(tài)姿勢的評(píng)定可以選擇更加合理的干預(yù)措施，對(duì)于偏癱患者的訓(xùn)練具有指導(dǎo)意義[14]。身體質(zhì)心(center of mass, COM)是人體直立時(shí)軀體的中心位置；壓力中心(center of pressure, COP)是作用于支撐面上全部力量的分布中心，COM或COP相對(duì)于支撐面的位置反映了人體姿勢的穩(wěn)定性[15-16]。穩(wěn)定裕度包含身體質(zhì)心相對(duì)于雙腳壓力中心的位置和動(dòng)作的瞬間速度，可以更好代表動(dòng)態(tài)姿勢穩(wěn)定性[17-18]。Roelker等[19]發(fā)現(xiàn)偏癱患者偏癱側(cè)的推動(dòng)力主要由健側(cè)代償提供；Granata等[20]發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髂前上棘中部位置的點(diǎn)與全身標(biāo)記所得到的質(zhì)心具有相似的動(dòng)態(tài)變化；因此，我們用患側(cè)髂前上棘的位置代表身體質(zhì)心，追蹤其與壓力中心的轉(zhuǎn)移來反映患者偏癱側(cè)在步行中的作用，轉(zhuǎn)移越充分，偏癱側(cè)作用越大，這樣有助于區(qū)別功能障礙和代償策略。步態(tài)量表應(yīng)用于跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)定，相對(duì)于其他量表更能準(zhǔn)確反映出患者姿勢不穩(wěn)定的具體影響因素，現(xiàn)在逐步應(yīng)用于腦卒中患者[21]。

3.3 髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練的針對(duì)性和有效性腦卒中偏癱患者異常姿勢步態(tài)主要體現(xiàn)在支撐相和擺動(dòng)相兩個(gè)方面，本研究就這兩方面比較和分析髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練如何提高偏癱患者的動(dòng)態(tài)姿勢穩(wěn)定性，減少跌倒的發(fā)生率。

首先，在步態(tài)支撐期，偏癱患者主要功能障礙是臀大肌無力、股四頭肌離心性收縮不充分，因臀肌力量差，步行時(shí)表現(xiàn)為伸髖困難[22]。研究表明：在支撐相中期，髖關(guān)節(jié)伸展是促進(jìn)肢體由支撐相到擺動(dòng)相轉(zhuǎn)變的重要信號(hào)[23]，臀大肌收縮提供身體向前的動(dòng)力，使身體質(zhì)心向前移動(dòng)。偏癱患者身體質(zhì)心向前轉(zhuǎn)移不充分，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裕度表現(xiàn)為較大的MOSA，偏癱側(cè)步長相對(duì)健側(cè)較小，步態(tài)對(duì)稱性差。針對(duì)以上功能障礙，本研究采用以下方法：方法③④有利于臀大肌收縮訓(xùn)練，方法④可強(qiáng)化股四頭肌離心性收縮能力，動(dòng)作⑤可加強(qiáng)臀部伸展能力，動(dòng)作⑥可提高伸髖肌力，促進(jìn)臀部和軀干控制。以上方法針對(duì)性解決了步行支撐相中期身體質(zhì)心的移動(dòng)問題，有助于患側(cè)身體質(zhì)心向前轉(zhuǎn)移，同時(shí)改善了患者的步態(tài)對(duì)稱性。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過上述髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化方法訓(xùn)練后，強(qiáng)化組MOSA與對(duì)照組相比明顯減小，步態(tài)對(duì)稱性得分顯著提高。

其次，在步態(tài)擺動(dòng)相，偏癱患者主要功能障礙是腓腸肌、髖屈肌(髂肌和腰大肌)、縫匠肌力量不足，出現(xiàn)偏癱側(cè)骨盆提高代償，同時(shí)髖內(nèi)收肌緊張[24]，表現(xiàn)為畫圈步態(tài)。研究表明：在擺動(dòng)期，偏癱患者由于主動(dòng)踝跖屈不足，不足以產(chǎn)生足夠的向前推動(dòng)力，會(huì)主要依靠髖屈肌收縮代償[25]；而大部分偏癱患者存在髖關(guān)節(jié)屈曲無力障礙，因此偏癱側(cè)抬腳困難，軀干穩(wěn)定性較差。同時(shí)，偏癱側(cè)內(nèi)收肌緊張，患側(cè)身體質(zhì)心向壓力中心轉(zhuǎn)移不充分[26]，即動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裕度表現(xiàn)為較大的MOSL，步間距相對(duì)較大。針對(duì)以上功能障礙，本研究采用以下方法：方法①②可緩解偏癱側(cè)內(nèi)收肌較高的肌張力，方法③④有利于強(qiáng)化偏癱側(cè)髖屈肌收縮，動(dòng)作⑤有利于模擬并促進(jìn)下肢的分離運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作⑦有利于模擬并促進(jìn)機(jī)體正常的擺動(dòng)模式。以上方法有助于改善偏癱患者代償模式，提高偏癱側(cè)抬腳高度，減小步間距，促進(jìn)軀干的穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過上述髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化方法訓(xùn)練后，強(qiáng)化組患者M(jìn)OSL較對(duì)照組明顯減小，偏癱側(cè)抬腳高度、軀干穩(wěn)定性、步間距得分均有顯著提高。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上, 強(qiáng)化患側(cè)髖關(guān)節(jié)肌群的訓(xùn)練, 能更有效地提高腦卒中偏癱患者動(dòng)態(tài)姿勢穩(wěn)定性, 增加步行的安全性。本研究不足之處在于：由于研究的樣本量較小，今后還應(yīng)擴(kuò)大樣本量；在跑步機(jī)上行走和在地面上行走之間的細(xì)微差別可影響運(yùn)動(dòng)學(xué)變化和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性等，今后將進(jìn)一步比較跑步機(jī)行走與地面行走的差異；針對(duì)偏癱患者動(dòng)態(tài)姿勢不穩(wěn)定的問題，還需進(jìn)一步探討更有效的干預(yù)措施。