江傳燊，楊炳燦，李達(dá)周，王 雯，何小建，洪東貴，梁華東，李勝蘭

0 引 言

腹部創(chuàng)傷在日常生活、戰(zhàn)爭中都十分常見，其預(yù)后主要取決于快速、準(zhǔn)確的診斷，及時采取干預(yù)措施。目前關(guān)于腹部創(chuàng)傷的治療方式尚未達(dá)成統(tǒng)一共識，至今開腹探查仍然是腹部創(chuàng)傷診斷和治療的主要手段之一。有數(shù)據(jù)表明，腹部創(chuàng)傷陰性開腹探查率可達(dá)20%～30%[1]。為了減少不必要的剖腹探查，尋求微創(chuàng)化的手術(shù)方式，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用逐漸受到重視。經(jīng)過幾代人的努力，腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷的診治已經(jīng)取得了可觀的進(jìn)展[2]。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)[3](natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)作為更加微創(chuàng)化的手術(shù)方式自問世以來一度掀起了世界內(nèi)外科醫(yī)師的研究狂潮[4-5]，已有不少研究表明軟式內(nèi)鏡對腹腔臟器疾病的診治具有一定的可行性及意義[6-7],然而卻很少學(xué)者將軟式內(nèi)鏡用在腹部創(chuàng)傷的診治上。本研究團(tuán)隊早期通過動物實驗證實了經(jīng)臍自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)可作為診治腹部創(chuàng)傷的初步方法，具有簡便易行、安全、有效[8]。為了進(jìn)一步探索軟式內(nèi)鏡在腹部創(chuàng)傷中快速診斷和治療的能力，本研究通過對照實驗進(jìn)一步探索軟式內(nèi)窺鏡在腹部創(chuàng)傷中的快速診斷和治療的能力。

1 材料與方法

1.1 實驗動物及分組比格犬16只，雄性，12～18月齡，體重(15±1.8)kg，由解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○○醫(yī)院比較醫(yī)學(xué)科提供(實驗動物生產(chǎn)許可證：SCXK(閩)2018-00001；實驗單位使用許可證號：SYXK(閩)2018-0005)。根據(jù)隨機數(shù)字表法將實驗犬隨機分為內(nèi)鏡組(n=8)和開腹組(n=8)。造模醫(yī)師組與治療醫(yī)師組設(shè)雙盲，本實驗通過我院動物實驗倫理審核(批號：IACUC-2018-010)。

1.2 模型制作實驗犬術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，采用鹽酸塞拉嗪注射液按0.1 mL/kg臀部肌肉注射誘導(dǎo)麻醉，3%戊巴比妥鈉0.2 mL/kg靜脈維持麻醉，并配合觀察動物麻醉反應(yīng)調(diào)整劑量[9-10]。肌肉注射阿托品0.02 mg/kg以減少氣道分泌物[10]。為了保證造模成功率及一致性，實驗犬麻醉后，在臍上1 cm置入腹腔穿刺器(Trocar)建立軟式內(nèi)鏡通道，在軟式內(nèi)鏡的視野下，用統(tǒng)一大小匕首(長12.5 cm,寬2 cm)刺中動物肝、脾、腸管、腸系膜血管制作動物創(chuàng)傷模型，每組每種創(chuàng)傷類型各2只犬,每只犬僅有一處創(chuàng)傷，創(chuàng)傷深度及大小均控制在2～3 cm左右，血管損傷為單根血管損傷。造模成功后退出內(nèi)鏡及Trocar，并縫合臍部皮膚，連接心電監(jiān)護(hù)儀，檢測生命體征。

1.3 救治方式為了模擬創(chuàng)傷后的救治過程，所有實驗犬均在造模成功30 min后開始建立靜脈通路、補液。對腹部創(chuàng)口進(jìn)行初步處理(如紗布填塞、壓迫止血等急救措施)后轉(zhuǎn)運致我院動物手術(shù)室。①內(nèi)鏡組：常規(guī)腹部皮膚備皮、消毒，經(jīng)體表創(chuàng)口直接置入Trocar，軟式內(nèi)窺鏡通過Trocar孔道進(jìn)入腹腔，利用內(nèi)鏡主機壓力泵泵入CO2建立氣腹，同時在右下腹放置Veress氣腹針，并連接腹腔鏡壓力檢測儀監(jiān)測腹壓，根據(jù)實驗犬腹壁的膨脹度，將腹壓控制在8～10 mmHg之間，術(shù)中遵循“先實質(zhì)臟器后空腔臟器”的探查原則，對全腹腔進(jìn)行探查，重點探查刀口入路部位周圍組織，觀察有無血液、血凝塊、腸內(nèi)容物等臟器損傷表現(xiàn)。如若發(fā)現(xiàn)肝、脾等實質(zhì)性臟器損傷，根據(jù)創(chuàng)面大小在內(nèi)鏡直視下選擇使用電凝、噴灑凝血酶溶液、網(wǎng)膜填塞等方法進(jìn)行止血治療，血管損傷采用電凝止血或鈦夾閉合，空腔臟器損傷則使用鈦夾進(jìn)行閉合。手術(shù)結(jié)束后縫合體表創(chuàng)口。②開腹組：常規(guī)腹部皮膚備皮、消毒，取腹壁前正中線做為手術(shù)切口，長度約7cm左右，遵循“先實質(zhì)臟器后空腔臟器”的探查原則進(jìn)行全腹腔探查，若發(fā)現(xiàn)病灶，采取縫合、網(wǎng)膜填塞、電凝止血、局部凝固術(shù)、局部噴灑凝血酶溶液等方法進(jìn)行治療。手術(shù)結(jié)束后縫合體表及手術(shù)切口。

1.4 術(shù)后處理所有實驗犬術(shù)后均肌肉注射青霉素240萬單位及鏈霉素2 g預(yù)防感染，每天兩次，連續(xù)使用3 d[11]。2組實驗犬在術(shù)后均分籠單獨進(jìn)行觀察，術(shù)后12 h內(nèi)禁食不禁飲，12 h后恢復(fù)常規(guī)飼養(yǎng)，觀察實驗犬術(shù)后一般狀況。于2周后通過向存活的犬靜脈注射過量氯化鉀處死，并進(jìn)行解剖。

1.5 觀察指標(biāo)記錄術(shù)前、術(shù)中(術(shù)中每10分鐘記錄一次及對病灶采取治療時)及術(shù)后30 min的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，總手術(shù)時間、腹腔探查時間、病灶治療時間，術(shù)后每間隔12小時觀察實驗犬進(jìn)食量、飲水量、毛發(fā)、活動度、對外界刺激反應(yīng)程度；術(shù)后第1周、第2周進(jìn)行體重測量。2周后處死實驗犬并進(jìn)行解剖分析，觀察創(chuàng)口愈合情況、治療效果、有無漏診、腹腔有無黏連形成、有無腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥。若觀察期間內(nèi)有死亡犬，立即進(jìn)行解剖并分析死亡原因?？偸中g(shù)時間從固定動物于實驗臺開始，結(jié)束標(biāo)志為完成腹部皮膚的縫合結(jié)束計時；腹腔探查時間為進(jìn)入腹腔后對腹腔進(jìn)行全腹探查及尋找病灶的耗時，病灶治療時間從對擬病灶采取止血或閉合等治療措施開始計時，結(jié)束標(biāo)志為術(shù)者認(rèn)為病灶無再出血或空腔臟器完全閉合時結(jié)束計時。

2 結(jié) 果

2.1 生命體征對比2組實驗犬在實驗過程中均無休克表現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的生命體征均相對穩(wěn)定，在術(shù)中2組實驗犬的呼吸頻率、心率及血壓均一定程度的升高，血氧飽和度實驗前后波動不明顯。但2組在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后生命體征比較，2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 入組實驗犬生命體征變化

2.2 手術(shù)情況內(nèi)鏡組的8只實驗犬中有1只犬術(shù)中受到出血的影響，內(nèi)窺鏡在吸引、沖洗以及改變動物體位等處理措施下視野暴露欠佳；在探查27 min后仍未明確出血部位，遂中轉(zhuǎn)開腹證實為腸系膜血管破裂出血，剩下的7只犬均在軟式內(nèi)鏡下成功通過電凝止血、噴灑凝血酶溶液、鈦夾閉合及網(wǎng)膜填塞等治療方式進(jìn)行治療。開腹組的8只實驗犬均成功采用縫合、電凝等方式進(jìn)行治療。內(nèi)鏡組與開腹組手術(shù)成功率分別為87.50%(7/8)與100%(8/8)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.067，P=1.000)。

2.3 手術(shù)時間及治療時間比較內(nèi)鏡組中不同創(chuàng)傷類型的總手術(shù)時間、探查時間及病灶治療時間差異較大，其中手術(shù)耗時最長的為血管損傷，其次為腸管損傷;而開腹組在各個手術(shù)階段內(nèi)耗時差異無統(tǒng)計學(xué)意義；見表2。內(nèi)鏡組在手術(shù)時間、腹腔探查時間以及病灶治療時間上均明顯長于開腹組(P<0.01)，見表3。

表2 入組實驗犬不同創(chuàng)傷各階段手術(shù)時間

表3 入組實驗犬總手術(shù)時間、腹腔探查時間及病灶治療時間比較

2.4 術(shù)后一般情況2組所有成功治療的實驗動物在術(shù)后12 h內(nèi)飲水。在恢復(fù)正常進(jìn)食量所需時間上，內(nèi)鏡組有6只實驗犬在術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)，1只在術(shù)后24～36 h內(nèi)恢復(fù)；而開腹組僅有2只在術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)，5只在術(shù)后24～36 h內(nèi)恢復(fù)，而1只在36 h后仍未恢復(fù)正常飲食，并在72 h后死于腹腔感染。內(nèi)鏡組24 h內(nèi)恢復(fù)正常進(jìn)食量比例85.71%(6/7)優(yōu)于腹組25.00%(2/8)(χ2=5.529，P=0.041)。除了1只犬死亡外，其余犬在術(shù)后24 h對外界刺激反應(yīng)良好，毛發(fā)有光澤，前后體重差異不明顯。

2.5 2周存活率及并發(fā)癥比較在剔除內(nèi)鏡組失敗的實驗動物后，內(nèi)鏡組動物均存活。開腹組有1只犬術(shù)后72 h死亡。所有實驗動物的解剖診斷結(jié)果均表明2組實驗的術(shù)中診斷均無漏診。存活的實驗動物處死后在解剖中均未發(fā)現(xiàn)有膿腫、積液等術(shù)后感染表現(xiàn)，創(chuàng)口愈合良好，未發(fā)現(xiàn)漏診傷口。內(nèi)鏡組術(shù)后存活率100%(7/7)與開腹組87.50%(7/8)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.938，P=1.000)。內(nèi)鏡組中有1只實驗動物可見鈦夾閉合的創(chuàng)面上有黏連帶形成；而開腹組中有8只犬均發(fā)生不同程度的腹腔黏連；內(nèi)鏡組腹腔黏連發(fā)生率明顯少于開腹組(14.29%vs100%,χ2=11.429，P=0.001)。

3 討 論

腹部創(chuàng)傷是臨床上常見的急癥，對于較大范圍的腹部創(chuàng)傷往往需要緊急開腹手術(shù)，對于一些血流動力學(xué)穩(wěn)定或是腹部創(chuàng)傷后沒有明顯的腹腔出血、空腔臟器穿孔表現(xiàn)時，是否需要緊急開腹探查目前尚無統(tǒng)一定論。雖然診斷性腹腔穿刺、彩超、CT等檢查在判斷是否需要剖腹探查上具有一定的準(zhǔn)確性和敏感性，但仍有一定的局限性[12]，往往需要長時間的觀察才能判斷。為此，微創(chuàng)技術(shù)在腹部損傷中的應(yīng)用逐漸受到廣大學(xué)者的關(guān)注，自1976年Gazzaniga等[13]報道腹腔鏡檢查是評估鈍性和穿透性腹部創(chuàng)傷的有效方法以來，腔鏡技術(shù)憑借其微創(chuàng)優(yōu)勢，在腹部創(chuàng)傷的應(yīng)用越來越多，達(dá)到13%～49%[14]，而且越來越多的學(xué)者也證實腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷的診斷和治療在技術(shù)上是可行的[15-16]。

軟式內(nèi)窺鏡手術(shù)作為全新觀念的外科微創(chuàng)手術(shù)，擁有移動性較強的內(nèi)鏡操作系統(tǒng)，對于危重癥患者可開展床旁急救，甚至是路邊急救，可簡化手術(shù)程序，對急性腹部創(chuàng)傷的患者可快速展開探查，避免延誤病情。且軟式內(nèi)窺鏡手術(shù)具有手術(shù)麻醉劑量更小、恢復(fù)更快、住院時間更短、切口感染發(fā)生率較低、免疫抑制反應(yīng)較輕、術(shù)后心肺功能恢復(fù)快等優(yōu)點[17]，在我國已經(jīng)受到越來越多國人的認(rèn)可[18-19]。

為尋求更微創(chuàng)化的腹部創(chuàng)傷救治模式，本研究嘗試通過軟式內(nèi)窺鏡治療腹部開放性創(chuàng)傷，并與常規(guī)的開腹手術(shù)進(jìn)行對比，以探索軟式內(nèi)窺鏡對腹部創(chuàng)傷的診治能力。軟式內(nèi)窺鏡僅經(jīng)腹壁創(chuàng)口直接進(jìn)入腹腔并不增加腹壁切口，在進(jìn)入腹腔后立即進(jìn)行腹腔探查，發(fā)現(xiàn)病灶采取鈦夾封閉、電凝止血等措施進(jìn)行治療。內(nèi)鏡組中除了1只實驗動物受到腹腔出血的影響，無法提供良好視野，中轉(zhuǎn)開腹外，剩下的實驗動物在配合軟式內(nèi)窺鏡的沖洗、吸引以及改變動物體位等操作下，均可在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)損傷的病灶，并進(jìn)行治療。術(shù)中依靠調(diào)整穿刺Trocar前端方向及鏡身的靈活翻轉(zhuǎn)，內(nèi)窺鏡可靈活穿梭在腹腔、腸管及腸系膜之間，在手術(shù)過程中可以比較滿意地探查到腹壁、膈面、肝、膽囊、脾、胃、膀胱、部分腸管、網(wǎng)膜，而胰腺、腎等腹膜后器官無法探查到。整個手術(shù)過程中主要難點在于軟式內(nèi)窺鏡手術(shù)所有手術(shù)器械局限于內(nèi)窺鏡的活檢孔道上，手術(shù)器械的作用力、作用方向、著力點及支撐點均不及腹腔鏡，而且術(shù)中內(nèi)窺鏡在腹腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)操作時無明顯參照物、翻鏡操作時影像上下顛倒，對術(shù)者辨別腹腔的解剖結(jié)構(gòu)、器官與組織造成一定的困難。在本研究中，軟式內(nèi)窺鏡手術(shù)對實驗動物的呼吸、心率、血壓及血氧飽和度的影響與開腹手術(shù)比較并無明顯優(yōu)勢，但是軟式內(nèi)窺鏡手術(shù)的實驗動物具有手術(shù)造成的二次創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快、腹腔黏連發(fā)生率更小等優(yōu)勢。在手術(shù)時間上，軟式內(nèi)窺鏡手術(shù)在總手術(shù)時間、腹腔探查時間及病灶治療時間上均長于開腹組，相信經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)曲線以及內(nèi)窺鏡手術(shù)相應(yīng)手術(shù)器械的發(fā)展，手術(shù)時間有望進(jìn)一步縮短。

綜上所述，軟式內(nèi)窺鏡對腹部創(chuàng)傷具有一定的診治能力，具有二次創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。臨床上還需進(jìn)一步評估其安全性及有效性。但由于本研究樣本量小，且臨床上的腹部創(chuàng)傷可能比我們制作的模型更加復(fù)雜，因此其臨床上的應(yīng)用價值尚有待大樣本、多中心的隨機對照研究進(jìn)一步評估其安全性、可行性及有效性。