蘇東瑋，劉 鋒，毛發(fā)江，方國恩

0 引 言

隨著全球作戰(zhàn)形勢的變化，在現代戰(zhàn)爭中，爆炸武器的使用比例愈發(fā)升高，爆炸傷在戰(zhàn)傷中的占比也呈現上升趨勢[1]。資料顯示，波黑戰(zhàn)爭中，由地雷、炸彈、炮彈等爆炸性武器引發(fā)的爆炸傷，占全部傷員的87%；伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中，78%的傷員合并爆炸傷[2]。除現代戰(zhàn)爭外，恐怖襲擊事件也是導致爆炸傷的重要原因之一，據報道，2003-2006年恐怖襲擊事件數量增加了4倍，而爆炸相關創(chuàng)傷上升了8倍[3]。因此，促進爆炸傷創(chuàng)面愈合，不僅僅是現代戰(zhàn)爭中醫(yī)療救治機構正在面臨的重大問題，也是應對當前世界安全局勢改變的關鍵環(huán)節(jié)。海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(上海長海醫(yī)院)于2014年起引入便攜式負壓引流系統(tǒng)，在降低乳腺癌改良根治術患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險、縮短住院時間方面發(fā)揮了積極作用，但多年臨床實踐也顯現出該裝置存在穿刺部位出血、感染等弊端?；趥鹘y(tǒng)便攜式負壓引流裝置的弊端，借助3D打印技術，我院設計了一種新型軍用便攜式抗菌負壓引流系統(tǒng)(專利號：CN203494042U)，現采取動物實驗研究，就其對爆炸傷創(chuàng)面愈合的影響進行了分析，旨在為該系統(tǒng)的優(yōu)化及研發(fā)提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 實驗動物及建模選取15只健康小型白家豬，體重15～20 kg，雌雄不拘，均由海軍軍醫(yī)大學動物實驗中心提供(動物許可證號：SCXK(滬)2016-0017)。參照《實驗動物管理條例》，動物實驗室氣溫、濕度分別控制在22～25 ℃、40%～50%范圍內，適應性飼養(yǎng)1周后建立爆炸傷創(chuàng)面感染模型：使用Φ12型電雷管(西安213研究所提供)距家豬雙側臀部皮膚約1.0 cm處引爆，造成30個爆炸創(chuàng)面。2組創(chuàng)面?zhèn)? d均不予治療，以引發(fā)創(chuàng)面感染。

1.2 方法使用隨機數字表法，將家豬創(chuàng)面隨機分為對照組和實驗組，同一只家豬左右側臀部需分在不同組別。傷后第3天起對照組給予常規(guī)負壓引流，實驗組使用新型軍用便攜式抗菌負壓引流系統(tǒng)引流。新型引流系統(tǒng)負壓引流管上端留置體內，下端連接接頭；負壓接頭上端連接引流管，下端為螺紋接頭，通過螺紋接口與引流管相通；連接體上段為硬膠結構，內部中空螺紋結構，與下端螺紋接頭相連，連接體下段為軟膠結構，用于擠壓處理引流物，然后分解為兩個獨立的引流管，連接負壓瓶，可實現單獨拔管、單獨計量。引流管內有納米涂層，能夠預防感染發(fā)生。見圖1。

圖1 新型軍用便攜式引流系統(tǒng)3D模型圖

1.3 評價指標分別于治療前和治療1 d、治療3 d、治療5 d、治療7 d時進行創(chuàng)面細菌計數、創(chuàng)面深度及引流液炎性因子檢測。創(chuàng)面細菌計數：嚴格無菌操作下切取創(chuàng)面周圍肌肉組織，稱取質量、眼科剪剪碎、玻璃勻漿器磨碎組織，進行細菌培養(yǎng)計數[4]，將待檢標本加入99倍無菌等滲鹽水，勻漿后將原液按10倍比稀釋，每份稀釋液取1 μL分別接種于血瓊脂平板，37 ℃培養(yǎng)箱內孵育，20 h后行細菌菌落計數，確定創(chuàng)緣組織的細菌數量。細菌計數：每克組織內細菌數=菌落數×稀釋倍數×103。創(chuàng)面深度測量：使用1 mL空針吸取等滲鹽水，注滿創(chuàng)腔，根據文獻[5]的相關公式計算創(chuàng)面平均深度。引流液炎性因子包括腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細胞介素-1(Interleukin-1，IL-1)及IL-6，使用ELISA法進行檢測。此外，記錄2組創(chuàng)面愈合時間，并進行組間比較。

2 結 果

2.1 建模結果15只家豬的30個創(chuàng)面均建模成功，傷后第2天創(chuàng)面惡臭，可見白色混濁黏稠膿性分泌物，模型動物平均創(chuàng)面面積為(7.36±1.25)cm2。

2.2 創(chuàng)面細菌計數變化實驗組治療1、3、5、7 d時創(chuàng)面細菌計數均較治療前下降且低于對照組同時期水平(P<0.05);對照組治療3、5、7 d時創(chuàng)面細菌計數較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 入組創(chuàng)面細菌計數變化比較

2.3 創(chuàng)面平均深度變化實驗組治療后創(chuàng)面深度較治療前下降，對照組治療1、3、5 d時創(chuàng)面深度較治療前升高，治療7 d時創(chuàng)面深度較治療前下降(P<0.05)；治療7 d時，實驗組治療后創(chuàng)面平均深度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 入組創(chuàng)面平均深度變化比較

2.4 引流液炎性因子變化實驗組治療3、5、7 d時引流液TNF-α均較治療1 d時升高，IL-1、IL-6均較治療1 d時下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組比較，實驗組治療3、5、7 d時引流液TNF-α、IL-1、IL-6等差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 入組引流液TNF-α、IL-1、IL-6變化比較

2.5 創(chuàng)面愈合時間實驗組創(chuàng)面愈合時間[(24.69±1.82)d]少于對照組[(32.36±2.45)d]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

軟組織爆炸創(chuàng)面的治療是整形外科與戰(zhàn)地醫(yī)院醫(yī)師所面臨的重要問題，研究顯示，爆炸傷員感染率高達45.5%，傷口異物多、污染嚴重、初級救治不規(guī)范是導致傷員創(chuàng)面感染的主要因素[6]。20世紀90年代起，負壓封閉引流技術在四肢軟組織創(chuàng)面感染中得到了廣泛的應用，其治療效果確切、操作簡便、減少換藥次數等優(yōu)勢已得到廣泛認可，在戰(zhàn)創(chuàng)傷爆炸創(chuàng)面的初級救治環(huán)節(jié)得到了廣泛的應用[7-8]。

然而，傳統(tǒng)負壓封閉引流技術也存在一定弊端，主要體現在穿刺部位出血風險高、無法滿足多處引流區(qū)域排液要求、無法單獨拔管、難以單獨計量等[9]。為解決這一弊端，我院研制了新型軍用便攜式抗菌負壓引流系統(tǒng)，解決的技術難點包括：①負壓形成，但目前臨床常用的負壓引流瓶需借助外界負壓，本系統(tǒng)運用膨脹球原理，設計了自身配置負壓且負壓可調節(jié)的負壓引流系統(tǒng)，解決了負壓形成的問題；②引流管側孔制作，傳統(tǒng)的引流側孔多為引流管周圍圈孔，引流管堵塞風險較高[10-11]。本系統(tǒng)運用樹脂材料、生產橫向側孔，并設計中央間隔圓盤式樣的外科引流管，對于預防引流管堵塞亦有著積極意義。

為印證該系統(tǒng)對爆炸傷創(chuàng)面愈合的影響，此次研究選取15只家豬建立了動物模型，其依據為：家豬在解剖學、生理學、皮膚結構等方面較其他哺乳動物更為接近人類，創(chuàng)面愈合過程中的病理生理變化與人類相仿[12]。本研究2組創(chuàng)面細菌計數比較結果顯示，新型軍用便攜式抗菌負壓引流系統(tǒng)迅速且有效地減少了創(chuàng)面細菌計數，其優(yōu)勢主要得益于更理想的密閉環(huán)境、更高效的引流系統(tǒng)、更有效的負壓控制，同時，納米涂層的應用，被認為有助于提高爆炸傷創(chuàng)面的髓氧化物活性，對于激活體內抗菌系統(tǒng)、促進創(chuàng)面愈合有著積極作用[13-14]。本研究實驗組治療后創(chuàng)面深度持續(xù)下降，印證了上述結論。

創(chuàng)面引流液被認為是創(chuàng)面環(huán)境的“窗戶”，其生化特性不僅能夠評估創(chuàng)面狀態(tài)，也是獲取創(chuàng)面信息的無創(chuàng)方法[15]。本研究就2組治療后引流液炎性因子水平變化進行了比較，結果顯示，對照組引流液炎性因子水平未見明顯變化，而實驗組引流液TNF-α逐漸升高，IL-1、IL-6持續(xù)下降，說明抗菌負壓引流系統(tǒng)可有效調節(jié)創(chuàng)面炎性因子水平：TNF-α持續(xù)高表達有助于抑制角質形成細胞、成纖維細胞等細胞生長因子的增殖和遷移；IL-1、IL-6的下降意味著炎性細胞聚集受到明顯抑制，急性期蛋白合成減少，機體炎癥和組織損傷得到控制[16-17]。得益于上述優(yōu)勢，實驗組創(chuàng)面愈合時間較對照組大幅縮短，進一步印證了新型軍用便攜式抗菌負壓引流系統(tǒng)在促進爆炸傷創(chuàng)面愈合中的積極價值。

除促進爆炸傷創(chuàng)面愈合外，該引流系統(tǒng)還具有以下優(yōu)勢：①采用角錐形穿刺器，穿刺成功率高、操作方便，降低穿刺部位創(chuàng)傷出血風險；②采用多腔負壓引流裝置，實現單個負壓裝置配套多個引流瓶的需求；③壓力指示表能夠實現負壓瓶壓力定量控制，便于操作及引流量記錄；④引流管內增加納米涂層，降低引流管堵塞發(fā)生率、感染發(fā)生率。上述優(yōu)勢不僅解決了現存引流系統(tǒng)的弊端，也為軍隊戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力與衛(wèi)勤保障能力的提高奠定了堅實的基礎，與此同時，該負壓引流系統(tǒng)安全、有效、便捷、精確的優(yōu)勢，亦滿足民用臨床需要，有著良好的社會效益及應用前景。

綜上所述，新型軍用便攜式抗菌負壓引流系統(tǒng)能夠有效減少創(chuàng)面細菌數量、降低創(chuàng)面深度、調節(jié)創(chuàng)面炎性因子水平，促進爆炸傷創(chuàng)面愈合，值得進一步優(yōu)化與推廣。