唐大龍 朱濱海 劉偉楠 占伊揚

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京，210029；2南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，211166；

近年來，為緩解全科醫(yī)生數(shù)量不足、招收困難、素質(zhì)不高、職業(yè)發(fā)展路徑不清晰和流失嚴重等現(xiàn)象，政府、行業(yè)等多方努力，出臺了一系列激勵政策，這對加快完善全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度起到了一定的推動作用。全科醫(yī)生培養(yǎng)的實踐表明：激勵機制及其策略是影響全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵因素[1]，全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(全科住培)是醫(yī)學(xué)生向全科醫(yī)師過渡的主要途徑，也是全科醫(yī)師隊伍建設(shè)的重要保障。經(jīng)前期查閱文獻發(fā)現(xiàn)，目前鮮見針對全科住培醫(yī)師這一群體的激勵研究，故激勵政策實施后的激勵效應(yīng)及其相關(guān)影響因素均不明確。本研究主要從激勵效應(yīng)的角度，了解江蘇省全科住培醫(yī)師的激勵政策實施現(xiàn)狀，探索對激勵效應(yīng)產(chǎn)生影響的因素。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選擇江蘇省設(shè)有全科專業(yè)基地的21個國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地所有全科住培醫(yī)師共計1491名學(xué)員作為研究對象，進行橫斷面調(diào)查。2019年4-5月期間開展問卷調(diào)查，所有研究對象對本研究均已知情同意。共發(fā)放問卷1491份，回收有效問卷1341份，有效回收率為89.94%。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查法。自制全科住培醫(yī)師激勵現(xiàn)狀調(diào)查問卷，問卷分為社會人口學(xué)資料(本文不涉及該部分資料)、激勵效應(yīng)和激勵效應(yīng)影響因素3個部分。激勵效應(yīng)和激勵效應(yīng)影響因素兩部分均采用Likert 5級評分量表，“完全不同意”、“不同意”、“一般”、“同意”、“完全同意”分別賦值1、2、3、4、5分，反向計分題重新賦分。激勵效應(yīng)影響因素部分共32道題，基于激勵的“四力模型”[2]、Cammann工作滿意度量表和Mobley離職傾向量表[3-4]，將激勵效應(yīng)分為工作滿意度、努力意愿和就職意愿3個維度進行調(diào)查。本研究將激勵效應(yīng)總分作為的結(jié)局指標，得分越高，說明激勵政策實施的效果越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 探索性因子分析相關(guān)結(jié)果

2.1.1 應(yīng)用因子分析前提的檢驗。對激勵效應(yīng)影響因素量表進行相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，變量之間相關(guān)系數(shù)絕大部分大于0.3；對激勵效應(yīng)影響因素量表的效度檢驗采用KMO檢驗和Bartlett's球形檢驗進行，KMO檢驗統(tǒng)計量為0.967，Bartlett's球形檢驗的近似卡方值為35371.887，P<0.001，自由度df為496，如KMO值在0.9以上表示非常適合做因子分析。本研究的原始變量數(shù)量充足，之間亦有較強的相關(guān)性，樣本適合做因子分析[5]。

2.1.2 公因子提取。采用主成分分析法，根據(jù)特征值大于1提取公因子，以“刪除因子負荷值小于0.6的變量”、“刪除在兩個因子及以上負荷值均較高的變量”及“刪除變量共同度小于0.6的變量”3個標準對變量進行篩選。刪除9個變量，保留23個變量，最終提取4個公因子，其對總方差的累計貢獻率為73.505%，結(jié)果見表1。采用最大方差法對因子載荷矩陣進行旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)在5次迭代后已收斂，得到旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣，結(jié)果見表2。

表2 激勵效應(yīng)影響因素量表旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

表1 激勵效應(yīng)影響因素量表各因子累計方差貢獻率

2.1.3 公因子的命名。將量表內(nèi)最終的23個變量按照X1-X23重新編號，按照旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣結(jié)果，根據(jù)4個公因子所包含的變量內(nèi)容對各因子進行命名。

因子1在X6、X7、X8、X9、X10、X11、X12、X13、X14及X15共10個變量上載荷較大，該因子命名為“基地管理”，主要體現(xiàn)全科住培醫(yī)師對基地在培訓(xùn)管理方面的感受。因子2在X1、X2、X3、X4及X5共5個變量上載荷較大，該因子命名為“薪酬與福利”，主要體現(xiàn)全科住培醫(yī)師對薪酬福利待遇的感受。因子3在X16、X17、X18、X19及X20共5個變量上載荷較大，該因子命名為“職業(yè)幸福感”，主要反映全科住培醫(yī)師在工作中和職業(yè)前景能否滿意幸福的感受。因子4在X21、X22及X23共3個變量上載荷較大，該因子命名為“專業(yè)認可”，主要反映全科住培醫(yī)師對全科專業(yè)在社會中地位對他們感受的影響。結(jié)果見表3。

通過探索性因子分析，最終將激勵效應(yīng)影響因素劃分為4個維度，分別為基地管理、薪酬與福利、職業(yè)幸福感和專業(yè)認可，后續(xù)以此進行分析。

2.2 完善后的激勵效應(yīng)影響因素量表的信效度檢驗

2.2.1 激勵效應(yīng)影響因素各維度信度檢驗。對因子分析后新命名的4個維度進行信度檢驗，結(jié)果見表3。完善后的激勵效應(yīng)影響因素維度劃分信度較高，較為合理。同時對每個維度的各個要素進行刪除某題項后的Cronbach's alpha系數(shù)變化進行分析，任意一個題項的刪除均不會引起該維度的Cronbach's alpha系數(shù)發(fā)生明顯上升，故不需要刪除其他題項。

表3 激勵效應(yīng)影響因素各維度信度分析

2.2.2 激勵效應(yīng)影響因素各維度效度檢驗。對經(jīng)探索性因子分析后的問卷進行效度檢驗，效度檢驗采用KMO檢驗和Bartlett's球形檢驗進行，KMO檢驗統(tǒng)計量為0.954，Bartlett's球形檢驗的近似卡方值為26560.889，P<0.001，自由度df為253。效度檢驗結(jié)果顯示，新形成的激勵因素量表效度處于可以接受的范圍。

2.3 激勵效應(yīng)與4個激勵效應(yīng)影響因素維度之間的線性回歸分析

根據(jù)探索性因子分析的結(jié)果，將激勵效應(yīng)影響因素劃分為基地管理、薪酬與福利、職業(yè)幸福感與專業(yè)認可4個維度，分別計算4個維度的平均得分，并與激勵效應(yīng)總分進行相關(guān)性分析。根據(jù)繪制的散點圖和對4個維度分別與激勵效應(yīng)進行偏相關(guān)分析結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，薪酬與福利這一維度的均分與激勵效應(yīng)總分的相關(guān)性不顯著(r=0.040，P=0.139)。

將相關(guān)有統(tǒng)計學(xué)意義的基地管理、職業(yè)幸福感與專業(yè)認可作為自變量，激勵效應(yīng)作為因變量，自變量采用stepwise(逐步)的方法進出模型，結(jié)果見表4。職業(yè)幸福感、基地管理和專業(yè)認可對激勵效應(yīng)的影響均為正向作用，其中職業(yè)幸福感對激勵效應(yīng)總分的影響最大，基地管理的影響其次，專業(yè)認可的影響最小。模型解釋度即調(diào)整后R2達62.4%，表明自變量能很好地解釋因變量的變化。

表4 激勵效應(yīng)影響因素4個維度與激勵效應(yīng)總分的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 增強職業(yè)幸福感能有效提高激勵效應(yīng)

根據(jù)回歸分析的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)職業(yè)幸福感標準化系數(shù)為3個維度中最大，說明提升職業(yè)幸福感，能顯著提高激勵效應(yīng)。因子分析結(jié)果顯示，職業(yè)幸福感中“兼顧工作與家庭”(X16)、“保證正常休息”(X17)和“身心健康”(X18)是最受關(guān)注的。培訓(xùn)期間，全科住培醫(yī)師承受的工作壓力和精神壓力大，基地可通過合理排班、保證休息、鼓勵鍛煉，定期組織文體活動等方式，盡可能讓全科住培醫(yī)師在培訓(xùn)過程中保持身心愉悅的狀態(tài)[6]，從而達到提高激勵效應(yīng)的目的。

3.2 強化基地管理是提升激勵效應(yīng)的重要途徑

貢獻率為53.15%的基地管理因子為4個因子中貢獻率最高的因子，基地管理因子中“健全的考核制度”(X7)、“雄厚的師資力量及帶教理念”(X11)、“豐富的培訓(xùn)內(nèi)容”(X13)等是最受關(guān)注的，說明基地要加強培訓(xùn)考核制度建設(shè)，規(guī)范考核要求、形式與流程，明確評價標準，充分運用考核結(jié)果。同時基地應(yīng)強化全科專業(yè)師資隊伍建設(shè)，增強帶教意識，創(chuàng)新優(yōu)化帶教模式，重點培養(yǎng)師資的全科醫(yī)學(xué)思維。

3.3 全面提升全科專業(yè)認可度不容忽視

貢獻率為5.00%的專業(yè)認可因子在“社會認可度”(X21)、“學(xué)科帶頭人”(X22)和“全科醫(yī)學(xué)發(fā)展” (X23)的載荷較高。我國的全科醫(yī)學(xué)還屬于起步階段，居民對全科醫(yī)學(xué)制度的認可度尚不高[7]，這就需要各方協(xié)作，為全科專業(yè)提供更好的發(fā)展平臺與機遇。并采取制度宣傳、輿論引導(dǎo)的激勵方式逐步塑造職業(yè)價值觀，樹立優(yōu)秀典型，增進社會大眾、醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)教育工作者和行政管理人員等各類人群對全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的了解[8]，提升社會認可度。

3.4 合理看待物質(zhì)激勵對激勵效應(yīng)的提升作用

根據(jù)回歸分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，薪酬與福利對激勵效應(yīng)的影響并不明顯，這與國內(nèi)為提升全科醫(yī)生崗位吸引力而建議優(yōu)先提高薪酬水平的結(jié)論有所區(qū)別。分析原因可能有兩點：一是本研究的調(diào)查對象為全科住培醫(yī)師，而既往研究的調(diào)查對象為在崗的全科醫(yī)生；二是目前在國家相關(guān)政策的指導(dǎo)下，培訓(xùn)基地為全科住培醫(yī)師提供的薪酬與福利方面做的相對較好，激勵的效果已經(jīng)弱化。在有效落實“同等條件，同等待遇”以及待遇向全科等緊缺專業(yè)傾斜的前提下，后續(xù)激勵政策可不將提升待遇作為重點[9]。

4 結(jié)論

本研究的價值在于兩點：一是通過因子分析將激勵效應(yīng)影響因素劃分為基地管理、薪酬與福利、職業(yè)幸福感與專業(yè)認可4個維度，量表的信效度達到理想水平，為以后激勵效應(yīng)影響因素調(diào)查量表的設(shè)計提供了參考；二是針對與激勵效應(yīng)有明顯正相關(guān)的職業(yè)幸福感、基地管理和專業(yè)認可3個維度提出了一些政策建議，為優(yōu)化全科住培醫(yī)師的激勵政策提供參考。

本研究也存在兩點不足：一是本研究僅是橫斷面(現(xiàn)狀)調(diào)查，并未能了解到不同時間點的激勵政策實施的效應(yīng)變化，有一定的局限性；二是本研究的調(diào)查范圍僅限于江蘇省，國內(nèi)各地區(qū)該工作的發(fā)展歷史、政策實施以及重視程度等方面不盡相同，故得出的薪酬與福利維度可不作為后續(xù)激勵政策的重點這一結(jié)論，可能在某些地區(qū)并不適用。