陳娜 鄧敏 王長青

1南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京，210023；2南京醫(yī)科大學(xué)，南京，211166

養(yǎng)老服務(wù)具有典型的社會(huì)福利性質(zhì)，且隨著人口老齡化的加劇和家庭結(jié)構(gòu)的變化，全球的福利體系都面臨新的考驗(yàn)。尤其是我國老齡人口基數(shù)大、老齡化速度快、高齡和失能老人比例高以及家庭養(yǎng)老功能弱化等現(xiàn)實(shí)都啟示著我們必須重視養(yǎng)老服務(wù)供給主體的多元化，才能實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂”。同時(shí)，居家養(yǎng)老已然成為社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分，且對(duì)于失能老人而言,居家養(yǎng)老具有明顯的優(yōu)勢(shì)?；谘壍募彝リP(guān)系，往往能提供持續(xù)、穩(wěn)定的情感和經(jīng)濟(jì)支持，有利于改善健康狀況，緩解身體和精神的痛苦，提升失能老人群體的生活質(zhì)量和滿意度[1]。因此，本研究以失能老人為特定研究對(duì)象，結(jié)合中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，以下簡稱“CLHLS”)2014年的數(shù)據(jù)分析，提出針對(duì)失能老人的居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體多元化的建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究采用2014年CLHLS數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析，CLHLS由北京大學(xué)和中國老齡科學(xué)研究中心共同主持，涵蓋全國23個(gè)省市自治區(qū)。該問卷結(jié)構(gòu)科學(xué)，內(nèi)容完整，代表性強(qiáng)[2]，為本研究結(jié)論的可靠性提供了數(shù)據(jù)支持?？倶颖玖繛?192例，其中60歲及以上有效樣本7168例。

1.2 研究方法

由于本研究對(duì)象為失能老人，因此參考目前應(yīng)用最為廣泛的自理生活能力評(píng)價(jià)Katz指數(shù)法，將洗澡、穿衣、室內(nèi)活動(dòng)、上廁所、吃飯、控制大小便6項(xiàng)中有1項(xiàng)及以上無法獨(dú)立完成的60歲及以上老人定義為失能老人，篩選出符合條件的失能老人樣本1700例。其中，1-2項(xiàng)無法獨(dú)立完成的定義為“輕度失能”， 3-4項(xiàng)無法獨(dú)立完成的定義為“中度失能”， 5-6項(xiàng)無法獨(dú)立完成的定義為“重度失能”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究的數(shù)據(jù)分析均通過SPSS 20.0進(jìn)行。描述性分析選取樣本量和構(gòu)成比指標(biāo)，單因素分析部分采用χ2檢驗(yàn)，并以α=0.05作為檢驗(yàn)水平。

2 結(jié)果

2.1 失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體的構(gòu)成狀況

2.1.1 失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)際照護(hù)主體。以家庭成員為主，子女照護(hù)占比77.8%，配偶占比12.6%，社會(huì)服務(wù)僅占主要照護(hù)主體的4.5%?？ǚ綑z驗(yàn)顯示，不同失能程度的老人，其實(shí)際照護(hù)主體存在顯著差異(P<0.001)。重度失能老人較輕、中度失能老人而言，依靠社會(huì)服務(wù)的比重顯著上升。見表1。

表1 60歲以上失能老人實(shí)際照護(hù)主體百分比(%)

2.1.2 失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)理想照護(hù)主體。仍然以家庭成員為主，子女照護(hù)占比87.3%，配偶占比10.5%，社會(huì)服務(wù)僅占0.8%?？ǚ綑z驗(yàn)顯示，不同失能程度的老人，其理想照護(hù)主體同樣存在顯著差異(P<0.05)。隨著失能程度的上升，依靠配偶的比例顯著下降，依靠子女的比例顯著上升。見表2。

表2 60歲以上失能老人理想照護(hù)主體百分比(%)

2.1.3 失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)理想與現(xiàn)實(shí)照護(hù)主體比較。失能老人理想與實(shí)際照護(hù)者存在差距。其中子女實(shí)際照護(hù)比例比父母期待的低9.5%，配偶實(shí)際照護(hù)比期待高2.1%。此外，社會(huì)服務(wù)、保姆的實(shí)際照護(hù)比例也比期待值分別高3.7%和2.9%，并且在實(shí)際生活中還存在著1.1%無人幫助的失能老人。見表3。

表3 60歲以上失能老人現(xiàn)實(shí)與理想照護(hù)服務(wù)主體比較

2.2 失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體的城鄉(xiāng)差異狀況

2.2.1 城鄉(xiāng)失能老人實(shí)際照護(hù)主體的比較。城鄉(xiāng)失能老人實(shí)際照護(hù)主體存在顯著差異(χ2=49.339，P<0.001)。城市子女照護(hù)比例為73.3%，農(nóng)村高出9.7個(gè)百分點(diǎn)；配偶照護(hù)比例則反之，城市略高于農(nóng)村。此外，城市老人依賴社會(huì)服務(wù)和保姆的比例也高于農(nóng)村。見圖1。

2.2.2 城鄉(xiāng)失能老人理想照護(hù)主體的比較。失能老人理想照護(hù)主體在城鄉(xiāng)間同樣存在顯著差異(χ2=26.350，P<0.001)。農(nóng)村失能老人理想照護(hù)主體為子女的占比91.4%，比城市老人高7.7個(gè)百分點(diǎn)；而城市老年人則更依賴配偶，城鄉(xiāng)比差距為5.7個(gè)百分點(diǎn)。見圖2。

圖1 失能老人實(shí)際照護(hù)主體的城鄉(xiāng)比較

圖2 城鄉(xiāng)失能老人理想照護(hù)主體的比較

2.2.3 城鄉(xiāng)失能老人理想和現(xiàn)實(shí)照護(hù)主體的比較。城鄉(xiāng)子女實(shí)際照護(hù)比例都低于父母的期望。反之，配偶、社會(huì)服務(wù)和保姆的實(shí)際使用比例均呈現(xiàn)高于老年人期望的趨勢(shì)，尤其是城市的社會(huì)服務(wù)實(shí)際使用率是期望值的6.2倍，保姆實(shí)際使用率是對(duì)應(yīng)期望值的6倍，見圖3、4。

圖3 城市老人實(shí)際與理想照護(hù)主體的比較

圖4 農(nóng)村老人實(shí)際與理想照護(hù)主體的比較

2.3 失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)主體的社區(qū)支持狀況

2.3.1 失能老人社區(qū)支持服務(wù)的供給與需求現(xiàn)狀。CLHLS的數(shù)據(jù)分析顯示，失能老人感受到的社區(qū)7項(xiàng)服務(wù)均存在供給不足的狀況。其中差距最大的為精神慰藉、聊天解悶以及起居照料服務(wù)。見表4。

表4 社區(qū)的醫(yī)療及生活類服務(wù)供給及需求狀況對(duì)比表(%)

2.3.2 城鄉(xiāng)失能老人社區(qū)支持服務(wù)供給的比較。城鄉(xiāng)差異分析結(jié)果顯示，城市失能老人自身感受到的社區(qū)服務(wù)供給整體上優(yōu)于農(nóng)村，表現(xiàn)在起居照料、精神慰藉、組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)、提供保健知識(shí)和處理家庭鄰里糾紛，且前兩者的差異具有顯著性。而在上門看病、送藥和日常購物方面，農(nóng)村失能老人的感受卻顯著優(yōu)于城市。見表5。

表5 城鄉(xiāng)失能老人感受的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目對(duì)比(%)

3 討論

3.1 失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體仍以家庭成員為主

數(shù)據(jù)分析顯示，失能老人實(shí)際照護(hù)主體仍然以子女和配偶為主，但隨著失能程度的上升，依靠社會(huì)服務(wù)的比重顯著上升，這一結(jié)論與之前的研究一致[3]。結(jié)果顯示，失能老人照護(hù)主體的首選為子女，這似乎和通常認(rèn)知的“少年夫妻，老來伴”有一定的沖突。究其緣由，失能老人未把配偶作為照護(hù)服務(wù)主體首選，多是基于客觀情況，不少老年人的老伴自身健康狀況也堪憂，還有一些已經(jīng)喪偶，與隨著失能程度的上升，理想照護(hù)主體為配偶的比例顯著下降，依靠子女的比例顯著上升。此外，失能老人理想與實(shí)際照護(hù)者的比較分析顯示，子女真正照護(hù)比例比父母期待的低，這和當(dāng)代社會(huì)發(fā)展的壓力和家庭結(jié)構(gòu)小型化具有相關(guān)性，可以推測(cè)隨著獨(dú)生子女家庭的老人逐步進(jìn)入老齡化，這一差距將越來越大，亟需多元化的服務(wù)供給主體。

3.2 失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體的城鄉(xiāng)差異顯著

數(shù)據(jù)分析顯示，城鄉(xiāng)實(shí)際和理想照護(hù)主體均存在顯著差異，這也在之前的研究中得到證實(shí)[4]。照護(hù)主體為子女的比例農(nóng)村高于城市，而照護(hù)主體為配偶的，城市高于農(nóng)村。這一結(jié)果和我國傳統(tǒng)的儒家文化相吻合，比較而言農(nóng)村老人“養(yǎng)兒防老”的觀念更強(qiáng)，對(duì)子女依賴度更高。進(jìn)一步分析顯示，城鄉(xiāng)子女實(shí)際照護(hù)比例都低于父母的期望。反之，配偶、社會(huì)服務(wù)和保姆的實(shí)際使用比例均呈現(xiàn)出高于老年人期望的趨勢(shì)，這也啟示無論老年人主觀意愿如何，社會(huì)化養(yǎng)老進(jìn)程正在逐步滲入老齡化社會(huì)，必須引起更多的關(guān)注。

3.3 失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)主體的社區(qū)支持供需缺口較大

既有研究表明，盡管政府多年前就開始倡導(dǎo)居家養(yǎng)老，但相應(yīng)的社區(qū)支持還比較缺乏，社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、慈善組織、工會(huì)組織、志愿者團(tuán)隊(duì)、老人互助組織等并未實(shí)現(xiàn)資源整合和優(yōu)化[5]。雖然我國已陸續(xù)開創(chuàng)了不少新的服務(wù)方式，如老年飯桌、日間照料、老年大學(xué)等，但大都是針對(duì)自理老人；政府也通過購買服務(wù)的方式，為老人提供低價(jià)或免費(fèi)服務(wù)，但主要是針對(duì)貧困、空巢、高齡、孤寡老人，針對(duì)失能老人的專門服務(wù)鮮見[6]。因此，失能老人切實(shí)感受到的社區(qū)服務(wù)供需缺口較大，亟待拓寬社會(huì)支持服務(wù)覆蓋面、深化服務(wù)內(nèi)容，重視失能老人所需的居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)[7]。

城鄉(xiāng)差異結(jié)果顯示，城市失能老人自身感受到的社區(qū)服務(wù)供給整體上優(yōu)于農(nóng)村，但在上門看病、送藥和日常購物方面，農(nóng)村卻顯著優(yōu)于城市。這在某種程度上與城鄉(xiāng)老人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的期待差異有一定關(guān)聯(lián)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助制度的不斷完善，以及社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的規(guī)劃，使農(nóng)村醫(yī)療條件和生活配套都有了較大的改善，農(nóng)村失能老人對(duì)上門看病、送藥和日常購物等社區(qū)支持服務(wù)的獲得感和滿意度均顯著提升。

4 建議

4.1 整合社會(huì)資源，實(shí)現(xiàn)供給多元化

要推動(dòng)居家養(yǎng)老服務(wù)的進(jìn)程，必須整合社會(huì)資源[8]，構(gòu)建多層次的面向失能老人的多元協(xié)同供給模式。充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)功能、強(qiáng)化家庭的最基本供給功能、培育社區(qū)的重要載體功能、夯實(shí)市場(chǎng)的調(diào)節(jié)功能、拓展社會(huì)組織的補(bǔ)充功能，實(shí)現(xiàn)供給多元化，以形成“1+1>2”的放大效應(yīng)。

4.2 縮小城鄉(xiāng)差異，推動(dòng)供給均衡化

我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致城鄉(xiāng)失能老人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療保健水平和健康風(fēng)險(xiǎn)均存在差異[4, 9]，養(yǎng)老觀念和照護(hù)主體也不例外。因此，一方面，切實(shí)轉(zhuǎn)變失能老人，尤其是農(nóng)村失能老人“養(yǎng)兒防老”的觀念，適時(shí)推動(dòng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的進(jìn)程；另一方面，提升農(nóng)村失能老人的養(yǎng)老和醫(yī)療保障水平，讓老人們不再由于經(jīng)濟(jì)因素而放棄社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)。只有經(jīng)濟(jì)保障，結(jié)合觀念轉(zhuǎn)變，才能增強(qiáng)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”的信心，以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)供給水平的均衡化發(fā)展。

4.3 強(qiáng)化需求識(shí)別，確保供給精準(zhǔn)化

當(dāng)前我國失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的瓶頸在很大程度上根源于日益增長的多樣化、高層次養(yǎng)老需求與不平衡、不充分的養(yǎng)老服務(wù)供給之間的矛盾。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示失能老人照護(hù)者的理想和現(xiàn)實(shí)差異也證實(shí)了該觀點(diǎn)。而前期研究證實(shí)需求識(shí)別中的理念缺失、制度障礙和技術(shù)制約都在一定程度上導(dǎo)致了供給不足、偏離、滯后、“一刀切”的困境[10]。因此，必須以需求識(shí)別為基礎(chǔ)，夯實(shí)面向失能老人的社區(qū)支持服務(wù)，精準(zhǔn)對(duì)接面向失能老人的居家養(yǎng)老服務(wù)供給與需求。設(shè)定嚴(yán)格、動(dòng)態(tài)的需求評(píng)估流程，區(qū)分失能老人的生活照料類和醫(yī)護(hù)服務(wù)類需求；建立規(guī)范的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，重構(gòu)評(píng)估工具[11]；打造專業(yè)的評(píng)估隊(duì)伍，全過程管理失能老人需求及健康狀況。