王 芳 潘 淼 朱 翔 楊澤松

(1.福建衛(wèi)生職業(yè)技術學院，福建 福州 350101；2.福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100；3.福建省立金山醫(yī)院泌尿外科，福建 福州 350028)

*通訊作者:王芳, E-mail:573906900@qq.com。

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病(diabetes mellitus,DM )常見及嚴重的并發(fā)癥之一，指因高血糖引起的以腎小球血管損傷為主的病變，最終導致腎小球硬化及腎功能衰竭。隨著人口老齡化及飲食結構的改變，DM已成為威脅公眾健康的主要疾病，DN患者的發(fā)病率也隨之逐年增加[1]。歐洲20%～40%的糖尿病患者最終發(fā)展為DN[2]，美國和日本DN占終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的38%和28%[3]，為透析治療的主要病因。最近報道顯示，歐洲ESRD透析患者5年生存率不足50%，而在美國這一數據僅為20%～30%[4]。在我國，一組數據顯示，DN占ESRD19.5%，僅次于慢性腎小球腎炎(占46.2%)，加之我國人口基數大，患病人數遠遠超過歐美國家[5]。DN的替代治療是改善預后的關鍵，緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration,SCUF)是連續(xù)性血液凈化技術的一種類型，是指將血液引入濾器或透析器后，單純依賴增加透析膜跨膜壓力差達到清除體內水分的目的，同時以對流的方式清除溶質[6]。本文分析近年來于福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院進行SCUF治療的DN病人的臨床資料，評價SCUF在DN治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 患者資料

2010年10月至2014年9月于福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院住院，并應用SCUF治療的DN合并水腫的55名患者為研究對象，包括男32例，女23例；年齡為65.83±7.39(49～86)歲；病程12.92±2.83(9～23)年；糖化血紅蛋白水平(HbA1c/% )10.15±2.05。41例合并充血性心力衰竭，心功能按美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級標準，評定為III～IV級；49例有嚴重的浮腫及少尿；其中36例為DN IV期，19例為DN V期(按Mogensen分級法)[7]；2例存在頻速型心房顫動，1例治療中出現置管處皮下血腫。

入選標準：①患有臨床確診糖尿病腎病合并嚴重的浮腫、體重增加10kg 以上，或合并肺水腫、或心功能不全； ②年齡 18～90歲，性別不限； ③利尿劑治療無效或效果不佳。

排除標準：①血液系統(tǒng)疾病及凝血功能明顯異常； ②維持性血液透析患者； ③嚴重感染患者。

1.2 方法

SCUF治療前均采用利尿治療，但收效甚微，患者浮腫未見明顯改善，尿量無相應增加。而后予行SCUF治療，均應用珠海健帆生物科技有限公司的麗珠JF-800A健帆血液灌流機，透析器為ELISIOTM-H 150H超高通量聚丙迷砜膜透析器[膜面積 1.5m2，超濾系數67mL/(h·mmHg)]，采用股靜脈或頸內靜脈穿刺留置金寶雙腔血液透析導管建立臨時血管通路，肝素生理鹽水預沖，肝素抗凝(透析前3-5min給予首次負荷劑量2000～3000u，透析過程中以肝素泵1000～2000u/h維持，透析結束前30min停止抗凝)。血流量150～200mL/min，超濾量200～300mL/h，治療時間為16～24h/天，每日凈超濾量約3～6L。治療天數1～5天，平均2.20±1.04天。SCUF停止指標：全身浮腫明顯消退，心衰患者肺底濕羅音消失，胸腹水明顯減少或消失，心率較前下降或達到正常，由端坐位或半臥位轉成平臥位等。

1.3 觀察指標

SCUF效果通過以下觀察指標的變化體現：①病情嚴重程度，如APACHE II評分；②腎臟病變指標，如24小時尿蛋白定量；③水腫評價指標，如心率、血壓、水腫評分、體重；④毒素清除效果，如血肌酐、血鉀等。

(1)患者一般情況。患者治療前后的體重、APACHE II評分。

(2)患者生命體征。①血壓：記錄患者治療前及治療后的血壓，均采用移動式電子血壓計測量肱動脈血壓，治療期間心電監(jiān)護監(jiān)測血壓變化；②記錄患者治療前后的心率；

(3)心功能改善情況。按NYHA標準判定，①顯效：心功能改善II級以上；②有效：心功能改善I級以上；③無效：心功能未改善或加重。

(4)浮腫情況[8]。①輕度浮腫：僅見于眼瞼、脛骨前、踝部皮下組織，記1分；②中度浮腫：全身組織均見明顯水腫，記2分；③重度浮腫：全身組織嚴重水腫，胸腔、腹腔可見積液，外陰亦可見嚴重水腫，記3分；④無浮腫或浮腫基本消退：記0分。

(5)實驗室指標。治療前后的血清生化指標(鉀、肌酐)，采用全自動生化儀測定。血清心房利鈉肽(BNP)，采用放免法測定。24小時尿蛋白定量，采用雙縮脲法測定。

(6)患者的不良反應。如頭痛、心律失常、胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛等，包括管道凝血堵塞等。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13.0軟件進行數據處理，計量資料用均值±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗，以P<0.05(雙側)為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者治療前后各項觀察指標比較情況如表1所示，41例充血性心力衰竭患者治療后顯效17例，有效23例。所有病人治療過程中未見明顯不良反應，心電監(jiān)護提示血壓波動平穩(wěn)并逐漸下降，未出現低血壓反應，未見明顯及心前區(qū)痛、胸悶等心肌缺血表現，有3例患者出現管路及透析器凝血后經更換管路透析器、增加肝素量等處理后不影響繼續(xù)治療。

表1 患者治療前后各項觀察指標對比

3 討論

浮腫是糖尿病腎病最常見的臨床表現之一，主要原因為：⑴無論是1型糖尿病患者注射胰島素，還是2型糖尿病患者本身的高胰島素血癥，胰島素均可直接增加遠曲小管對鈉的重吸收，加重水鈉潴留[9]；⑵長期高血糖血液粘稠，血液粘度增加使部分血液灌注在血管內壁，使內皮細胞壓力增加，通透性增加，血管內水分滲向組織間隙[10]；⑶糖尿病患者營養(yǎng)不良，白蛋白合成不足，而糖尿病多造成腎小球結節(jié)狀硬化[7]，使得白蛋白大量丟失，且對糖皮質激素等藥物不敏感，嚴重的低蛋白血癥致膠體滲透壓降低，導致浮腫。因此，糖尿病腎病患者的浮腫均較其他類型腎病更易出現且多較嚴重，重度的浮腫不僅讓患者極為痛苦，過重的水負荷還限制進一步治療，同時由于機體交感腎上腺素能系統(tǒng)過度激活，腎素-血管緊張素系統(tǒng)持續(xù)活化，心房利鈉肽(BNP)分泌水平升高，常使患者并發(fā)充血性心力衰竭等嚴重并發(fā)癥[7],而高血容量帶來了心源性水腫、心肌細胞損傷，最終有可能帶來惡性心室快速性心率失常[11]，這些都可能導致患者死亡。所以，有效糾正患者水、鈉潴留，減輕心臟負荷、糾正血流動力學異常是治療的關鍵[12]。但治療此類患者較為棘手，硬化的腎小球對利尿劑反應不佳，補充白蛋白又很快從尿中漏出，水鈉潴留造成的電解質紊亂及酸堿失衡造成強心藥及擴張血管藥失效，故藥物治療收效甚微。常規(guī)的血液透析往往因血流動力學不穩(wěn)定，有效血容量減少而易發(fā)生低血壓、心動過速，甚至心臟驟停，成為患者的又一個死亡原因。有報道顯示，血液透析中低血壓的發(fā)生率>20%，DN患者較非DN患者發(fā)生透析低血壓的頻率更高[13]。

SCUF是等張性脫水，它以適當的速度緩慢恒定地清除血管中的水分，與此同時，水分又從發(fā)生水腫的間質內不斷地轉移回血管內，因此SCUF并不影響神經激素的活性，也不加重有效血容量的下降，極少引起低血壓的發(fā)生，故而可以安全有效地控制水鈉潴留，改善心力衰竭。本組資料中，55例患者經SCUF治療后，體重、APACHE II評分、心率、血壓均明顯下降，49例浮腫患者的浮腫評分較前減低，41例合并充血性心力衰竭的患者BNP亦顯著降低，其差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明SCUF對糖尿病腎病合并嚴重浮腫及充血性心力衰竭患者可以取得較好的療效，改善患者的預后。

血壓變異過大是血液透析及糖尿病患者的不良預后危險因素之一[14,15]，而糖尿病患者和非糖尿病患者相比，無論是透析前還是透析中，都更容易出現血壓變異[15]，這主要是因為糖尿病患者在透析中的有效血容量變化取決于透析時的超濾速度以及患者自身血管內血漿再充盈，而糖尿病患者往往由于合并微血管病變和植物神經病變而導致血漿再充盈速度降低，故容易發(fā)生血壓變異及低血壓。一般來說，控制超濾速度在≤10mL/(kg·min)時，可以減少低血壓的發(fā)生[16]，提高透析耐受性，而SCUF超濾速度遠低于這個數值，加之對神經激素的活性無影響，故不容易引起血壓波動，在本組患者中，我們觀察到患者的血壓平穩(wěn)下降，未出現低血壓反應，證實SCUF對血壓影響小。

雖然SCUF在治療糖尿病腎病中有較多的優(yōu)勢，且相對簡單易行，但從本組患者治療前后的對比可以看到，它無法有效降低血肌酐及血鉀，因此對于糖尿病腎病末期合并有高鉀血癥及血肌酐顯著增高的患者，宜同時聯(lián)用其他血液透析方式。

綜上所述，我們認為SCUF在糖尿病腎病合并嚴重水鈉潴留患者的治療中有較高的優(yōu)越性。