耿玲玲，李 丹，馮 媛，段明玥，張 翠，李小青

(西安市兒童醫(yī)院1.風(fēng)濕免疫科；2.兒研所，陜西 西安 710003)

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是指16歲以下兒童發(fā)病原因不明、持續(xù)6周以上的關(guān)節(jié)炎，它是兒童風(fēng)濕病最常見的一種病患。JIA按國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟兒科常委專家組(ILAR)2001年的分類標(biāo)準(zhǔn)分為全身型、多關(guān)節(jié)型RF陰性、多關(guān)節(jié)型RF陽性、少關(guān)節(jié)型、銀屑病型、與附著點炎癥相關(guān)型、未分類共七類。目前國外報道該病每年的發(fā)病率為(1.9～22.6)/10萬[1]，該病在全球已成為導(dǎo)致兒童致殘的主要疾病之一，部分患兒病情反復(fù)、病程遷延、治療困難。甚至少數(shù)患兒在疾病活動過程中可并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征(macrophage activation syndrome，MAS)[2-3]，其致死率高，預(yù)后差。JIA的確切病因和發(fā)病機制尚不明確，因此，JIA發(fā)病機制的研究也成為目前關(guān)注的焦點[4]。根據(jù)目前的認(rèn)識，Th1/Th2免疫反應(yīng)失調(diào)及細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)對JIA的發(fā)生和發(fā)展起著重要的作用。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2016年1月至2017年12月在西安市兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的73例JIA活動期患兒，其中全身型36例，多關(guān)節(jié)型21例，少關(guān)節(jié)型16例。本研究經(jīng)過患兒監(jiān)護人同意并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1一般實驗室檢查資料

收集73例患兒的一般實驗室檢查資料，包括白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelet，PLT)、C-反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、鐵蛋白(ferritin，F(xiàn)ER)。

1.2.2細(xì)胞因子檢測

抽取患兒外周血2mL，分離血清，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測細(xì)胞因子白介素(interleukin，IL)-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-17A、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)。這7種細(xì)胞因子的檢測下限為1.0pg/mL，檢測上限為5 000pg/mL。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般實驗室檢查結(jié)果比較

全身型JIA、多關(guān)節(jié)型JIA與少關(guān)節(jié)型JIA活動期患兒WBC、PLT、ESR、FER、CRP比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 3種類型JIA活動期患兒一般實驗室檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of general laboratory examinations among the three types of active JIA

2.2 3種類型JIA活動期患兒細(xì)胞因子水平比較

全身型JIA、多關(guān)節(jié)型JIA與少關(guān)節(jié)型JIA活動期患兒細(xì)胞因子水平比較，IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-17A、TNF-α、IFN-γ差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。其中IL-6、IL-10、TNF-α在每兩組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 3種類型JIA活動期患兒細(xì)胞因子比較Table 2 Comparison of cytokines among the three types of active JIA

2.3 細(xì)胞因子與CRP、ESR、FER的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，全身型JIA患兒IL-6與CRP、ESR、FER呈正相關(guān)(均P<0.05)，IL-17A與CRP、FER呈正相關(guān)(均P<0.05)，IL-10與CRP、ESR、FER呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，IL-4與CRP、FER呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，見表3。多關(guān)節(jié)型JIA患兒TNF-α與CRP、ESR、FER呈正相關(guān)(均P<0.05)，IL-6與CRP、FER呈正相關(guān)(均P<0.05)，IL-17A與ESR、FER呈正相關(guān)(均P<0.05)，見表4。少關(guān)節(jié)型JIA患兒細(xì)胞因子與CRP、ESR、FER之間無相關(guān)性(均P>0.05)，見表5。

表3 全身型JIA患兒細(xì)胞因子與一般實驗室檢查的相關(guān)性分析Table 3 Correlations between cytokines and general laboratory examinations in patients with systemic JIA

表4 多關(guān)節(jié)型JIA患兒細(xì)胞因子與一般實驗室檢查的相關(guān)性分析Table 4 Correlations between cytokines and general laboratory examinations in patients with polyarticular JIA

表5 少關(guān)節(jié)型JIA患兒細(xì)胞因子與一般實驗室檢查的相關(guān)性分析Table 5 Correlations between cytokines and general laboratory examinations in patients with oligoarticular JIA

3討論

3.1幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎與Th細(xì)胞失衡

在幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎研究中，大多數(shù)研究認(rèn)為Th細(xì)胞失衡是導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部炎癥的重要原因之一，在不同細(xì)胞因子、共刺激分子、胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子、核轉(zhuǎn)錄因子和抗原環(huán)境因素等共同作用下，Th0細(xì)胞可分別向Th1、Th2和Th17細(xì)胞分化，特異性轉(zhuǎn)錄因子活化并分泌特異性細(xì)胞因子。Th1分泌的細(xì)胞因子主要包括IL-2、IL-6、IL-12、TNF-α、IFN-γ等，Th2分泌的細(xì)胞因子主要包括IL-4、IL-5、IL-10、IL-13等。Th17是較晚發(fā)現(xiàn)的一種不同于Th1、Th2細(xì)胞的輔助性T細(xì)胞亞群，因其能夠特異性分泌IL-17而得名。

3.2幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎細(xì)胞因子的表達意義

IL-2是體內(nèi)的Th1型細(xì)胞因子，是有效的NK細(xì)胞刺激因子，還能協(xié)同誘導(dǎo)體內(nèi)的IFN-γ放大潛在刺激因子的作用。有研究表明小劑量IL-2治療可介導(dǎo)STAT5的磷酸化，使Treg細(xì)胞增殖促進[5]。本研究顯示3種類型JIA患兒的IL-2表達水平存在顯著性差異(P<0.05)。在眾多細(xì)胞因子中，TNF-α在免疫反應(yīng)中作用最多，研究表明TNF-α主要通過兩個特異性受體(TNFR1表達于所有細(xì)胞、TNFR2表達于免疫細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞)介導(dǎo)機體細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)作用，在許多免疫介導(dǎo)的疾病中起中心作用[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)全身型JIA活動期患兒TNF-α水平明顯高于多關(guān)節(jié)型JIA活動期及少關(guān)節(jié)型JIA活動期患兒(均P<0.05)?？梢哉J(rèn)為在3種類型JIA的發(fā)病中，全身型JIA是炎癥反應(yīng)最劇烈的一類疾病。IFN-γ可由包括單核-巨噬細(xì)胞、Th1細(xì)胞、NK細(xì)胞等在內(nèi)的多種細(xì)胞合成和分泌，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)的觸發(fā)階段起到關(guān)鍵作用。本研究發(fā)現(xiàn)3種類型JIA活動期患兒IFN-γ表達水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，證明IFN-γ在JIA的起病中同樣起著關(guān)鍵作用。

IL-4由Th2分泌產(chǎn)生，IL-4主要通過減輕由IFN-γ和脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)的蛋白多糖的破壞而起到保護軟骨、關(guān)節(jié)下骨及其他關(guān)節(jié)組織完整性的作用[8-9]，本研究顯示3種類型JIA活動期患兒IL-4水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。IL-10主要由Th2、Treg細(xì)胞分泌，作為Th2分泌的經(jīng)典成員，既有免疫刺激作用又有免疫抑制作用。已有對RA的研究證實IL-10在其發(fā)病過程中發(fā)揮著調(diào)節(jié)免疫進展的重要作用，IL-10可以抑制骨性蛋白配體、組織蛋白酶K等蛋白的活性，進而遏制骨質(zhì)及其關(guān)節(jié)的損傷[10]。本研究顯示血漿中IL-10水平在3種類型JIA活動期患兒中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且與全身型JIA的炎癥指標(biāo)CRP、ESR、FER呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。IL-10有可能作為治療方法應(yīng)用于全身型JIA的治療，通過發(fā)揮其抗炎及免疫調(diào)節(jié)的作用起到抑制炎癥反應(yīng)的目的。

IL-17是由Th17細(xì)胞亞群唯一分泌的，促炎癥細(xì)胞因子IL-17近年才被全面認(rèn)識就已經(jīng)成為眾多慢性炎癥性疾病的重要治療靶點[10-13]。Th17細(xì)胞亞群亦可分泌IL-6，因此動態(tài)監(jiān)測患兒體內(nèi)IL-17、IL-6水平對于判斷疾病活動性、病情嚴(yán)重程度的評估、療效評價及疾病預(yù)后均具有重要意義[14]。本研究發(fā)現(xiàn)IL-17A在3種類型JIA活動期患兒中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。IL-6是由單核-吞噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生的細(xì)胞因子，在骨髓組織造血功能調(diào)控、免疫細(xì)胞功能調(diào)節(jié)及炎癥感染等方面起著關(guān)鍵作用。本研究結(jié)果顯示IL-6水平在3種類型JIA差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且在全身型JIA患兒明顯高于多關(guān)節(jié)型JIA及少關(guān)節(jié)型JIA患兒(P<0.05)，進一步印證了臨床治療中IL-6受體拮抗劑在全身型JIA療效顯著的原因，同時可作為進一步推廣下去的依據(jù)。

3.3幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎細(xì)胞因子表達與其他炎癥指標(biāo)的相關(guān)性

本研究相關(guān)性分析結(jié)果提示，全身型JIA患兒IL-6與CRP、ESR、FER呈正相關(guān)(P<0.05)，IL-10與CRP、ESR、FER呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。多關(guān)節(jié)型JIA患兒TNF-α與CRP、ESR、FER呈正相關(guān)(P<0.05)。少關(guān)節(jié)型JIA患兒細(xì)胞因子與CRP、ESR、FER之間不相關(guān)(均P>0.05)。

綜上所述，JIA的發(fā)病和進展與Th1/Th2、Treg/Th17細(xì)胞亞群的失衡高度相關(guān)，其細(xì)胞因子表達水平的變化可進一步導(dǎo)致疾病活動。因此，可通過干預(yù)減少相關(guān)炎癥因子水平，從而達到治療JIA的目的。隨著對JIA發(fā)病機制及生物制劑研究的不斷深入，更多新靶點將為治療JIA提供新手段。