惠旭東，李彥榮，俞夢春，蘆 笛

(延安大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 延安 716000)

近年來，雙胎妊娠(twin pregnancy)的發(fā)生率逐年升高，文獻報道，由于輔助生殖技術(assisted reproductive technologies，ART)的普遍應用，雙胎妊娠率上升了約20%，而生育年齡的推遲是重要原因之一[1]。雙胎妊娠較單胎妊娠發(fā)生孕產(chǎn)期及胎兒并發(fā)癥的風險增加，除易發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等常見并發(fā)癥外，還有一些特有的圍產(chǎn)兒并發(fā)癥如：雙胎體重生長不一致(selective fetal growth restriction，sFGR)、雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)等也危及母兒安全。此外，隨著孕婦年齡的增加，高齡孕產(chǎn)婦(advanced maternal age，AMA)中諸如早產(chǎn)、低出生體重兒、圍產(chǎn)期死亡等不良妊娠結局風險亦增高。本研究總結了延安大學附屬醫(yī)院近5年來高齡孕產(chǎn)婦雙胎妊娠病例的相關資料，分析高齡因素對雙胎妊娠母兒結局的影響，探討孕產(chǎn)期管理經(jīng)驗。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月至2018年12月在延安大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科診治的雙胎妊娠產(chǎn)婦，將早孕期在我院建檔、定期進行產(chǎn)檢、病例資料完整并在我院分娩的雙胎妊娠孕產(chǎn)婦作為研究對象。同時排除流產(chǎn)、引產(chǎn)以及各類復雜性雙胎妊娠情況的病例。根據(jù)孕產(chǎn)婦年齡分為兩組：年齡≥35歲者納入高齡雙胎組；年齡<35歲者納入對照組，回顧性比較兩組病例妊娠相關資料和母兒結局情況。

1.2方法

所有雙胎妊娠孕產(chǎn)婦采用相同的孕產(chǎn)期管理和處置方法。孕期管理方法：孕14周前超聲檢查確定絨毛膜性；孕11～14周采用胎兒NT值+孕婦年齡+血清學指標行非整倍體篩查；孕20～24周行超聲結構畸形篩查(并測量宮頸長度)；孕24周后：①雙絨毛膜雙胎每4周復查超聲，檢測胎兒生長發(fā)育、羊水和臍動脈血流情況；②單絨毛膜雙胎每2周復查超聲，并測量上述項目(根據(jù)臨床實際情況時間可提前至孕16周，并加做胎兒大腦中動脈血流峰值等指標)。孕期進行營養(yǎng)指導，合理使用宮縮抑制劑防治早產(chǎn)，防治孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥，檢測胎心、胎動變化，孕晚期確定胎位、制定分娩計劃。終止妊娠時機：對于無并發(fā)癥及合并癥者：雙絨毛膜雙胎可期待至孕38周考慮分娩；單絨毛膜雙胎可在嚴密監(jiān)測下至妊娠37周分娩；對于合并并發(fā)癥、早產(chǎn)臨產(chǎn)以及其他不適宜繼續(xù)妊娠者根據(jù)具體情況適時終止妊娠。

1.3觀察指標

①孕產(chǎn)婦妊娠相關指標：平均年齡、產(chǎn)史(初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn))、受孕方式(自然受孕/輔助生殖受孕)、絨毛膜性(單絨毛膜/雙絨毛膜)；②孕產(chǎn)婦母兒結局相關指標：分娩孕周及早產(chǎn)情況，剖宮分娩率和胎盤早剝、前置胎盤發(fā)生率，子癇前期、GDM、輸血、產(chǎn)后出血和子宮切除情況；③新生兒結局：出生體重(較重兒/較輕兒)，新生兒窒息、病理性黃疸、感染及死胎發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組雙胎孕產(chǎn)婦妊娠相關指標比較結果

高齡雙胎組納入76例，平均年齡37.82±2.39歲，對照組納入215例，平均年齡28.31±3.70歲，差異有統(tǒng)計學意義(t=20.87，P<0.01)。兩組雙胎妊娠孕產(chǎn)婦產(chǎn)史情況、受孕方式和絨毛膜性構成情況比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為3.67、3.36、0.78，均P>0.05)，見表1。

表1 高齡雙胎組與對照組孕產(chǎn)婦妊娠相關指標比較結果 Table 1 Comparison of pregnancy related indexes between the AMA twin group and the control group

2.2兩組孕產(chǎn)婦結局比較結果

兩組孕產(chǎn)婦分娩孕周比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.85，P=0.06)，但高齡雙胎組足月產(chǎn)率(31.58%)低于對照組(44.65%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.96，P=0.04)；高齡雙胎組子癇前期(17.11%)和GDM發(fā)生率(35.53%)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.14，P=0.02；χ2=11.68，P<0.01)；兩組剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、前置胎盤、輸血、產(chǎn)后出血和子宮切除情況比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為2.79，0.02，0.01，2.22，0.04，2.84，均P>0.05),見表2。

表2 高齡雙胎組與對照組孕產(chǎn)婦結局比較結果 Table 2 Comparison of maternal outcomes between the AMA twin group and the control group

2.3兩組新生兒結局比較結果

兩組研究對象均未發(fā)生死胎。兩組新生兒窒息(χ2=1.65，P>0.05)、出生體重(t=1.27，P=0.35)、病理性黃疸(χ2=1.38，P>0.05)和感染發(fā)生率(χ2=0.91，P>0.05)比較，差異均無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 高齡雙胎組與對照組新生兒結局比較結果Table 3 Comparison of neonatal outcomes between the AMA twin group and the control group

3討論

3.1 高齡與雙胎妊娠對孕產(chǎn)婦的影響

高齡孕產(chǎn)婦和雙胎妊娠均是導致不良妊娠結局的獨立危險因素[2]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG)相關指南中指出：雙胎妊娠的分娩孕周(35.3～38.7周)和新生兒平均體重(2 336～3 296g)均早于/小于單胎妊娠者，其中早產(chǎn)是導致新生兒窒息、新生兒死亡、病理性黃疸及感染等發(fā)生率升高的重要原因[3]。此外，與年齡增長隨之而來的超重與肥胖、子宮肌瘤等疾病、自發(fā)性流產(chǎn)和各種原因引起的不孕均是高齡孕產(chǎn)婦面臨的問題。相關研究表明：高齡孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期合并發(fā)生的妊娠期高血壓疾病、GDM、妊娠劇吐、貧血、出血以及剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后抑郁發(fā)生率均顯著升高。數(shù)據(jù)顯示2017年北京地區(qū)高齡孕產(chǎn)婦比例已高達14%[4]，同時有研究指出近年來雙胎妊娠比例已升至33.9/1 000[5]，因此，高齡孕產(chǎn)婦雙胎妊娠者理應受到更多關注。本研究以雙胎妊娠產(chǎn)婦診治為出發(fā)點，探討高齡因素對雙胎妊娠結局的影響，并總結孕產(chǎn)期管理經(jīng)驗以供參考。

3.2本研究結果及原因分析

本研究結果顯示：高齡雙胎組采用輔助生殖受孕的比例高達59.2%，高于對照組的47.0%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高齡雙胎組早產(chǎn)發(fā)生率高于對照組(68.4% vs.55.3%)，子癇前期和GDM發(fā)生率均高于對照組(17.1% vs. 7.9% & 35.5% vs. 16.7%)；其余母親和新生兒妊娠結局指標比較差異無統(tǒng)計學意義。分析原因：首先，高齡孕產(chǎn)婦由于生育年齡的推遲，生育能力下降，越來越多的婦女采用輔助生殖技術受孕，而輔助生殖亦是導致雙(多)胎妊娠的重要原因。其次，來自我國的大規(guī)模流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，高齡孕產(chǎn)婦(35～39歲甚或≥40歲)的妊娠期高血壓相關疾病發(fā)生率是低齡孕產(chǎn)婦的2～3倍或更多，且發(fā)生率與年齡的增長呈正比[6]。Ben-David等[7]的研究表明高齡孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期的GDM發(fā)生率更高，而相關研究結果也提示：輔助生殖技術的采用和雙胎妊娠均是導致GDM等孕期并發(fā)癥發(fā)生率升高的危險因素。第三，目前對于高齡妊娠是否會增加新生兒窒息、死亡、病理性黃疸及感染等不良結局發(fā)生率升高尚未達成共識，本研究中兩組新生兒結局相關指標差異無統(tǒng)計學意義。McLennan等[2]的研究總結分析了955 882例雙胎妊娠病例臨床資料，結果顯示：高齡孕產(chǎn)婦新生兒結局相關指標并不劣于低齡組孕產(chǎn)婦，與本研究結果符合。

3.3高齡孕產(chǎn)婦雙胎妊娠孕產(chǎn)期管理經(jīng)驗

首先，要正確認識“高齡”帶來的問題，開展健康咨詢和孕前指導。秦敏等[8]的研究總結了上海市孕產(chǎn)婦死亡情況，其中“高齡”作為獨立的高危因素占比從1996至2005年間的8.2%升至2006至2015年的16.7%。加之近年來我國“二孩”生育政策的實施，產(chǎn)科醫(yī)師應對高齡婦女提供全面的生育能力建議、積極開展備孕指導、合理評估妊娠風險，令其理性認識懷孕和生產(chǎn)。其次，當接診“高齡”和“雙胎”兩個高危因素疊加的孕產(chǎn)婦時，筆者認為應進行更加積極的隨訪和密切的圍產(chǎn)期管理。本研究結果證實相關產(chǎn)婦的妊娠合并癥發(fā)生率顯著升高，因此我院產(chǎn)科門診實施 “首診負責制”，由第一次接診的專家門診醫(yī)師負責到底；并由專人負責通過電話、短信、微信等信息化手段合理預約產(chǎn)檢時間，使該類重點產(chǎn)婦能夠在孕期由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師專人隨訪，不僅降低了臨床處置失誤率，患者的就診體驗也得到提升。最后，對于高齡雙胎妊娠者，孕晚期管理和終止妊娠時機的選擇十分關鍵。妊娠晚期應加強孕婦體質量干預、監(jiān)測胎兒發(fā)育及妊娠并發(fā)癥與合并癥管理，適時終止妊娠[4]。本研究也推薦根據(jù)高齡雙胎妊娠實際情況采取“個體化”分娩計劃(具體方法見方法部分)，并重視產(chǎn)婦分娩過程中和圍產(chǎn)期新生兒科的支持，不僅產(chǎn)婦分娩時新生兒科醫(yī)師需上臺，且對于高危產(chǎn)婦的新生兒應常規(guī)入新生兒科觀察，以保證母兒安全。