程申濠 史紅媛 徐青 施海彬

病例資料患者，男，54 歲，因腹痛腹脹半個(gè)月余入院。專科查體：腹略隆起，右下腹部壓痛，反跳痛陰性。腫瘤指標(biāo)：糖類抗原19-9 超過(guò)1000 U/ml（0～39.0 U/ml），癌胚抗原103.9 ng/ml（0～4.7 ng/ml），甲胎蛋白2.0 ng/ml（0～20.0 ng/ml）。

影像表現(xiàn)：腹部CT 顯示動(dòng)脈期肝S6 見(jiàn)邊緣強(qiáng)化的低密度腫塊（圖1a），門靜脈期病灶強(qiáng)化不明顯（圖1b）；同時(shí)，升結(jié)腸管壁增厚伴不均勻強(qiáng)化，管腔變窄，升結(jié)腸周圍可見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)（圖1c、1d）。胸部CT 未見(jiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。術(shù)前考慮結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移。

手術(shù)及病理：術(shù)中探查腹腔，腹盆腔無(wú)腹腔積液，肝臟右后葉一腫塊，直徑約3 cm，質(zhì)地硬，脾臟、大網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移，升結(jié)腸系膜可及數(shù)枚腫大的淋巴結(jié)，腫瘤位于回盲部，侵犯漿膜層，直徑約6 cm，浸潤(rùn)型。術(shù)后病理示結(jié)腸低分化腺癌，伴有大量壞死，腫瘤浸潤(rùn)腸壁全層達(dá)漿膜外纖維脂肪結(jié)締組織，可見(jiàn)神經(jīng)、血管和淋巴結(jié)侵犯；肝臟低分化腺癌，伴大片壞死（圖2）。免疫組化示肝腫瘤CK7 和Muc-1（+），CK20、Villin 和CDX-2（-），符合膽管來(lái)源（圖3）；結(jié)腸腫瘤CK7、CK20、Villin 和MUC-1（+），CDX-2 和MUC-2（-），符合膽管來(lái)源。結(jié)合組織病理學(xué)和免疫組化診斷為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌結(jié)腸轉(zhuǎn)移。

討論肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是繼肝細(xì)胞癌第二常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌，約占原發(fā)型肝癌的5%～15%［1］。ICC 通常通過(guò)淋巴、血管和腹膜入侵傳播，常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位包括肝、肺、腦、腎上腺、脊柱等，而轉(zhuǎn)移到結(jié)腸非常罕見(jiàn)。通過(guò)檢索PubMed、EMBASE、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)截至2020 年1 月的文獻(xiàn)，共檢索出國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道7 例，包括1 例空腸轉(zhuǎn)移病例，國(guó)內(nèi)尚無(wú)此類報(bào)道。

表1 總結(jié)了報(bào)告病例的臨床和影像學(xué)特征。在8 例中，4 例患者在初次診斷原發(fā)腫瘤同時(shí)發(fā)生結(jié)腸轉(zhuǎn)移，4 例患者在隨訪期間發(fā)現(xiàn)，間隔時(shí)間為15 個(gè)月～6 年。轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌（metastatic colon cancer，MCC）的病理學(xué)行為尚不清楚，現(xiàn)代化療方案可能以某種方式改變?cè)搻盒阅[瘤的生物學(xué)行為并延緩其進(jìn)展。本例的特殊性在于除了肝臟和結(jié)腸外，未發(fā)現(xiàn)其他部位的病灶。Niazi 等［2］報(bào)道的病例還出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，當(dāng)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移時(shí)，癌細(xì)胞可侵入肺靜脈回流至左心進(jìn)而全身轉(zhuǎn)移。對(duì)于孤立性轉(zhuǎn)移灶，很難闡明ICCA 到腸道的轉(zhuǎn)移途徑，但有研究認(rèn)為可能是血源性的，因?yàn)闆](méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和腹膜播散，肝臟切緣也為陰性［3,4］。然而，在本例和其他三個(gè)病例報(bào)告中可以觀察到轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。因此，血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移可能是主要轉(zhuǎn)移途徑。

結(jié)腸轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)性結(jié)腸癌很難區(qū)分開來(lái)，由于原發(fā)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移在肝臟惡性腫瘤中更為常見(jiàn)，本例誤診為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移。在對(duì)文獻(xiàn)中的病例進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸轉(zhuǎn)移可能位于結(jié)腸的任何部位，均可表現(xiàn)為結(jié)腸壁增厚或腫塊。本例表現(xiàn)為結(jié)腸壁增厚伴不均勻強(qiáng)化。Vabi 等［3］認(rèn)為結(jié)腸轉(zhuǎn)移癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜下散在結(jié)節(jié)而黏膜保持完整，常伴有管腔狹窄，而原發(fā)性結(jié)腸癌起源于黏膜，往往是局灶性、不分葉的病灶，伴有出血性潰瘍，可能有助于鑒別。結(jié)腸轉(zhuǎn)移癌的病理確診需要免疫組化，CK7 和CK20的表達(dá)是區(qū)分原發(fā)性結(jié)腸腺癌和轉(zhuǎn)移癌的主要特征。CK7陰性、CK20 陽(yáng)性表型對(duì)結(jié)腸腺癌具有高度預(yù)測(cè)性，而CK7陽(yáng)性、CK20 陽(yáng)性或CK7 陽(yáng)性、CK20 陰性表型對(duì)于診斷胰膽管腺癌具有高度預(yù)測(cè)性［5,6］。CDX-2 是胃腸道腺癌中高度敏感和特異的標(biāo)志物，在胃和結(jié)直腸腺癌中特異度高達(dá)98%，CDX-2 陰性有助于排除原發(fā)性結(jié)腸腺癌［5］。

由于結(jié)腸轉(zhuǎn)移癌罕見(jiàn)，治療相對(duì)棘手。文獻(xiàn)報(bào)道的4例病例進(jìn)行了手術(shù)切除。Hayashi 等［4］認(rèn)為切除轉(zhuǎn)移性腫瘤能提高患者的生存質(zhì)量并支持其他治療方式。由于病例數(shù)量極少且缺乏長(zhǎng)期隨訪，結(jié)腸病變切除是否能提高整體生存率仍需進(jìn)一步研究。

總之，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌結(jié)腸轉(zhuǎn)移是十分罕見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，本文通過(guò)回顧文獻(xiàn)報(bào)道的其他病例，旨在使廣大放射科醫(yī)生更全面地了解這種轉(zhuǎn)移性腫瘤，今后在遇到相似的病例時(shí)能夠考慮到該轉(zhuǎn)移方式的可能性。

表1 8 例膽管細(xì)胞癌肝轉(zhuǎn)移的臨床影像特征