余龍伍 華雙一 嚴(yán)雄 吳揚(yáng)

咯血的治療目標(biāo)是控制出血、謹(jǐn)防窒息，確?；颊呱w征平穩(wěn)，同時積極篩查出血原因，并對癥處理，防止咯血再復(fù)發(fā)也是治療的關(guān)鍵［1,2］。針對保守治療無效且病情嚴(yán)重的咯血患者，在明確出血部位，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證的基礎(chǔ)上，手術(shù)止血是首選方案［3］。但實(shí)際治療中，多數(shù)咯血患者外科手術(shù)指征不明顯，且有部分高齡、失去手術(shù)時機(jī)的肺癌患者，支氣管動脈栓塞術(shù)是不二選擇［4］。近年來隨著CT 血管造影技術(shù)、微導(dǎo)管超選擇插管技術(shù)的完善，支氣管栓塞成功率顯著提高，但患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)率仍較高。此外，因術(shù)前支氣管動脈CT血管造影檢查存在假陰性率，因此術(shù)中單純依賴CT 血管造影檢查結(jié)果易造成漏檢，常有治療不徹底的情況［5,6］。Cobra 導(dǎo)管與Yashiro 導(dǎo)管均為支氣管動脈栓塞術(shù)中常用造影導(dǎo)管，臨床應(yīng)用價值均較高［7］。既往研究表明［8］，單一性導(dǎo)管栓塞由 于種種原因仍會出現(xiàn)漏檢，且栓塞后仍存在再復(fù)發(fā)的現(xiàn)象且復(fù)發(fā)率相對較高。本研究將Cobra 與Yashiro 導(dǎo)管聯(lián)合用于支氣管動脈栓塞，主要分析導(dǎo)管聯(lián)合應(yīng)用對栓塞成功率的影響。

資料與方法

1.納入對象與分組

本研究設(shè)計思路與方法均嚴(yán)格遵照醫(yī)學(xué)倫理要求與規(guī)定，且在整理患者病歷資料前，均取得患者和/或監(jiān)護(hù)人同意?；仡櫺苑治?，采集我院2015年1 月～2017 年1 月支氣管動脈栓塞術(shù)中單純使用Cobra 導(dǎo)管的70 例患者納入單一導(dǎo)管組（單一組），另選取2017 年2 月～2019 年12 月支氣管動脈栓塞術(shù)中聯(lián)合使用Cobra 與Yashiro 導(dǎo)管的56例患者納入聯(lián)合導(dǎo)管組（聯(lián)合組）。納入患者需滿足如下條件：（1）納入：患者均接受支氣管動脈栓塞術(shù)治療，且手術(shù)均取得圓滿成功；患者病歷資料保存完善。（2）排除：身體素質(zhì)較差者；合并心功能不全疾病患者： 如陳舊性心肌梗死、先天性心臟病、嚴(yán)重瓣膜性疾病等。（3）剔除隨訪期間退出或因疾病而無法完成有效隨訪的患者。單一組男55例，女15 例；年齡19～85 歲，平均（62.57±12.59）歲；肺部炎癥20 例，單發(fā)支氣管擴(kuò)張59 例，陳舊性肺結(jié)核35 例，不明原因12 例；少量咯血25 例，中量咯血59 例，大量咯血42 例。聯(lián)合組男45 例，女11 例；年齡21～82 歲，平均（64.91±11.72）歲；肺部炎癥9 例，單發(fā)支氣管擴(kuò)張26 例，陳舊性肺結(jié)核16 例，不明原因5 例；少量咯血11 例，中量咯血26 例，大量咯血19 例。兩組上述基線資料一致性良好，有可比性（P＞0.05）。

2.方法

栓塞材料：聚乙烯醇顆粒（波士頓科技公司）：直徑350～560 μm，彈簧圈（強(qiáng)生公司）：2～4 mm，血管造影對比劑（GE 公司）：威視派克270 g/100 ml。

聯(lián)合組栓塞治療方法： 支氣管動脈栓塞術(shù)中采取Cobra 與Yashiro 導(dǎo)管聯(lián)合栓塞：完善術(shù)前檢查包括實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查、心肺功能檢測、支氣管動脈CT 血管造影及胸部CT 檢查，患者入室后常規(guī)消毒、鋪巾，常規(guī)心電監(jiān)測，利用Seldinger 技術(shù)成功穿刺股動脈，參照術(shù)前支氣管血管造影與胸部CT 檢查結(jié)果，選擇5F Cobra 導(dǎo)管（泰爾茂公司產(chǎn)）（若患者血管較細(xì)或迂曲嚴(yán)重者，選擇3F 導(dǎo)管）行支氣管動脈造影，明確靶血管位置、血管走行、管徑、周邊血管、胸段脊髓之間是否存在共同枝干血管等相關(guān)情況，之后于靶動脈內(nèi)有效固定導(dǎo)管頭端，經(jīng)Cobra 導(dǎo)管注入聚乙烯醇栓塞顆粒，旨在栓塞靶血管，以栓塞后四個心動周期支氣管動脈主干對比劑滯留為栓塞終點(diǎn)，之后復(fù)查靶動脈造影，確認(rèn)成功后拔管，若栓塞不達(dá)預(yù)期，則聯(lián)合Yashiro 導(dǎo)管再次行栓塞術(shù)。針對術(shù)中采取Cobra 導(dǎo)管不能充分達(dá)到栓塞止血目的時，聯(lián)合使用Yashiro 導(dǎo)管插管，邊推送邊旋轉(zhuǎn)，利用Yashiro導(dǎo)管（泰爾茂公司產(chǎn)）頭端在胸主動脈內(nèi)預(yù)形成短襻，并調(diào)整Yashiro 導(dǎo)管頭端朝向支氣管動脈開口處，再次利用導(dǎo)絲將其引至分支動脈內(nèi)，之后再復(fù)查靶動脈造影，確認(rèn)成功后拔管，局部壓迫15 min，囑患者平臥12 h，下肢制動6 h，給予止血藥物治療2 d，若患者不再咯新鮮血，停止使用止血藥，術(shù)中應(yīng)囑患者間斷性活動腳趾、患者是否存在腳背痛、有無感覺異常。

單一組栓塞治療方法： 采取Cobra 導(dǎo)管單純栓塞，且栓塞術(shù)操作方法與聯(lián)合組相同。

3.栓塞療效判定

參照文獻(xiàn)［9］中栓塞療效的判定方法結(jié)合本次研究對象疾病特征，所有患者均完成為期3 年的隨訪。根據(jù)患者咯血情況制定栓塞成功的判定細(xì)則：（1）顯效：患者咯血立即停止，或在支氣管動脈栓塞術(shù)后3～5 d 內(nèi)咯血逐漸消失，且隨訪期間無任何復(fù)發(fā)跡象；（2）有效：支氣管動脈栓塞術(shù)后咯血頻率與咯血量明顯減少，或僅出現(xiàn)痰中帶血，經(jīng)保守治療，上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或停止，隨訪期間咯血再次復(fù)發(fā)但咯血量相較之前減少超過50%；（3）無效：支氣管動脈栓塞術(shù)后，患者咯血癥狀并未好轉(zhuǎn)，或隨訪期間咯血復(fù)發(fā)，且咯血量未見減少，甚至增多。

4.評價指標(biāo)

造影結(jié)果： 記錄并對比兩組支氣管動脈異常檢出情況及特征。

栓塞手術(shù)相關(guān)情況及恢復(fù)相關(guān)情況對比：對比兩組手術(shù)操作時間、X 線透視時間、住院時間。

隨訪結(jié)束時，判定栓塞效果。

并發(fā)癥及咯血再復(fù)發(fā)率： 記錄并對比患者治療期間是否存在胸悶胸痛、低熱（腋下溫度37.5℃～38.5℃）、咽喉不適等癥狀?？┭購?fù)發(fā)：栓塞治療2 周后，出現(xiàn)較多的咯血或咯血量明顯增加的現(xiàn)象，對入組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，記錄并對比期間咯血再復(fù)發(fā)發(fā)生情況。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件，所有計量資料均符合正態(tài)分布，計量資料用以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，若期望值小于5，則系采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.責(zé)任支氣管動脈檢出情況

126 例患者均接受支氣管動脈栓塞術(shù)治療，Cobra 導(dǎo)管聯(lián)合Yashiro 導(dǎo)管共檢出207 支責(zé)任支氣管動脈，其中Cobra 導(dǎo)管檢出133 支，檢出率64.25%，Yashiro 導(dǎo)管檢出74 支，檢出率35.75%。入組126 例患者影像學(xué)顯示隨著對比劑滲漏，支氣管動脈顯影，肺組織出現(xiàn)片狀對比劑濃染現(xiàn)象；出現(xiàn)向病灶供血的支氣管動脈、非支氣管性體動脈分支紊亂、迂曲增粗并呈瘤樣擴(kuò)張，末梢血管呈網(wǎng)狀增生，且伴隨肺動脈與體動脈分流。具體案例分析及影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～3。

典型案例分析：

案例1（圖1）：患者因間斷咯血10 d 入院，首次咯血約500 ml，保守治療效果不佳，后再次咯血約200 ml，相關(guān)檢查提示雙側(cè)支氣管擴(kuò)張，后行支氣管動脈栓塞術(shù)止血，首次采用5F Cobra 導(dǎo)管于降主動脈第6 胸椎下緣平面左前方發(fā)現(xiàn)左支氣管動脈，造影見左支氣管動脈增粗，分支明顯增多、紊亂，動脈晚期左肺見斑片狀染色，末梢血管網(wǎng)狀增生，予以聚乙烯醇顆粒栓塞，栓塞后復(fù)查造影見左支氣管動脈主干對比劑滯留，末梢血管未顯影，更換5F Yashiro 導(dǎo)管于降主動脈第6 胸椎上緣平面右前方發(fā)現(xiàn)左右支氣管動脈共同開口，造影見右支氣管動脈增粗，分支增多，動脈晚期末梢血管網(wǎng)狀增生，左支氣管動脈分支明顯增多，動脈晚期末梢血管網(wǎng)狀增生明顯，予聚乙烯醇顆粒栓塞，栓塞后復(fù)查造影見左右氣管動脈主干對比劑滯留，末梢血管未顯影。

案例2（圖2）：患者因支氣管擴(kuò)張伴咯血入院，單次咯血量約500 ml，初次采用5F Cobra 導(dǎo)管于降主動脈第5 胸椎下緣平面右前方發(fā)現(xiàn)1 支右支氣管動脈，與肋頸干共干，右支氣管動脈增粗，其分支明顯增多、紊亂，動脈晚期末梢血管網(wǎng)狀增生，微導(dǎo)管超選右支氣管動脈，避開肋頸干，予以聚乙烯醇顆粒栓塞，栓塞后復(fù)查造影見右支氣管動脈主干對比劑滯留，末梢血管未顯影，后采用5F Yashiro 導(dǎo)管于降主動脈第5 胸椎中間平面右前方發(fā)現(xiàn)左右支氣管動脈共同開口，右支氣管動脈增粗，其分支明顯增多、紊亂，動脈晚期右肺見斑片狀染色，末梢血管網(wǎng)狀增生，左支氣管動脈增粗，動脈晚期末梢血管網(wǎng)狀增生，予以聚乙烯醇顆粒栓塞，栓塞后復(fù)查造影見左右氣管動脈主干對比劑滯留，末梢血管未顯影。

案例3（圖3）：陳舊性結(jié)核繼發(fā)支氣管擴(kuò)張，因咯血2 d 就診，單次咯血約250 ml，先采用5F Cobra 導(dǎo)管于降主動脈第5 胸椎下緣平面右前方發(fā)現(xiàn)1 支右支氣管動脈，與肋頸干共干，右支氣管動脈增粗，其分支明顯增多、紊亂，動脈晚期右上肺見條片狀染色，末梢血管網(wǎng)狀增生，予以聚乙烯醇顆粒栓塞，栓塞后復(fù)查造影見右支氣管動脈主干對比劑滯留，末梢血管未顯影，5F Cobra 導(dǎo)管于降主動脈第6 胸椎中間平面左前方發(fā)現(xiàn)1 支左支氣管動脈，左支氣管動脈增粗，其分支明顯增多、紊亂，動脈晚期右肺內(nèi)見斑片狀染色，末梢血管網(wǎng)狀增生，予以聚乙烯醇顆粒栓塞，栓塞后復(fù)查造影見左支氣管動脈主干對比劑滯留，末梢血管未顯影，后采用5F Yashiro 導(dǎo)管于降主動脈第4 胸椎中間平面右前方發(fā)現(xiàn)左右支氣管動脈共干，左右支氣管動脈增粗，其分支增多、紊亂，動脈晚期右肺見條片狀染色，末梢血管網(wǎng)狀增生，左肺見斑片狀染色，末梢血管網(wǎng)狀增生，予以聚乙烯醇顆粒栓塞，栓塞后復(fù)查造影見左右氣管動脈主干對比劑滯留，末梢血管未顯影。

2.栓塞手術(shù)相關(guān)情況與恢復(fù)情況對比

與單一組相比，聯(lián)合組手術(shù)時間較長（12.12±5.23 min 比8.59±3.25 min），但X 線透視時間（6.23±2.02 min 比12.12±7.25 min）及住院時間（10.12±0.72 d 比14.23±2.12 d） 較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.栓塞療效

隨訪結(jié)束后，單一組顯效21例，占30%（21/70）；有效35 例，占50%（35/70）；無效14 例，占20%（14/70）；總有效率80%（56/70）。聯(lián)合組顯效41 例，占73.21%（41/56）；有效11 例，占19.64%（11/56）；無效4 例，占7.14%（4/56）；總有效率92.86%（52/56）。兩組栓塞效果對比結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率較單一組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.200，P=0.041）。

4.并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），隨訪3 個月期間，觀察組咯血再復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）（表1）。

表1 兩組并發(fā)癥比較

討 論

支氣管動脈栓塞在咯血治療中的應(yīng)用在1977年［10］首次被提出，用于大咯血治療已是臨床共識，特別是急性大咯血、外科手術(shù)指征不典型、術(shù)后再復(fù)發(fā)等患者的應(yīng)用最為常見。支氣管動脈栓塞術(shù)的治療效果與責(zé)任動脈確切的診斷、栓塞術(shù)操作等密切相關(guān)。

相關(guān)報道顯示，支氣管動脈栓塞術(shù)前開展CT血管造影優(yōu)勢在于：（1）能夠規(guī)避非血管病變造成的咯血；（2）對合并血管病變的患者，CT 血管造影術(shù)能夠在較大范圍內(nèi)（下至腹腔動脈，上至頸肩部）檢出異常的支氣管動脈數(shù)目、走形、起始位置等情況，對手術(shù)的可行性做出預(yù)估，針對部分開口狹窄的血管或走向、位置不利于開展支氣管動脈栓塞的患者，可結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況展開溝通、商榷，以確保手術(shù)成功率；（3）術(shù)前支氣管動脈CT 血管造影有助于快速檢出責(zé)任支氣管動脈，減少醫(yī)患暴露在射線照射環(huán)境中的時間，降低輻射劑量水平［11-13］。但支氣管動脈CT 血管造影存在一定假陰性，單純依賴術(shù)前支氣管動脈CT 血管造影易漏診，導(dǎo)致栓塞不徹底，術(shù)后再復(fù)發(fā)率高，指導(dǎo)支氣管動脈栓塞治療仍有局限［14,15］。鑒于此，術(shù)中再次血管造影辨別對提高栓塞成功率十分必要。既往臨床多單純使用Cobra 導(dǎo)管成襻法展開栓塞，但在操作中常出現(xiàn)Cobra 導(dǎo)管折疊、導(dǎo)管襻不穩(wěn)定、消失等現(xiàn)象。Yashiro 導(dǎo)管有固定的迂曲形狀，記憶性較好，在使用該導(dǎo)管進(jìn)行造影檢查時，利于復(fù)形，且不會因操作頻次增加而消失，也不易發(fā)生折疊、斷裂，適合在支氣管動脈栓塞術(shù)中普及應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組共檢出207 支責(zé)任支氣管動脈，較單一組栓塞總有效率較高。

本研究顯示，與單一組相比，聯(lián)合組手術(shù)時間較長，但X 線透視時間與住院時間均較短，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且術(shù)后3個月內(nèi)咯血復(fù)發(fā)率較低。由此可見Cobra 聯(lián)合Yashiro 導(dǎo)管造影并不會額外增加并發(fā)癥發(fā)生率，合并胸悶胸痛、低熱等的患者經(jīng)對癥干預(yù)后均好轉(zhuǎn)，安全性較好，實(shí)用性較高，雖增加患者手術(shù)時間，但術(shù)中患者X 線透視時間較短，一定程度上縮短患者受輻射時間及住院時間，患者治療后咯血復(fù)發(fā)率較低，支氣管動脈栓塞患者整體獲益較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。同時支氣管動脈檢出率也與手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富能夠進(jìn)一步降低患者受照射時間，提高支氣管動脈檢出率。此外，雙導(dǎo)管的應(yīng)用會增加一定的治療成本。

綜上，Cobra 聯(lián)合Yashiro 導(dǎo)管能夠提高支氣管栓塞動脈檢出率，針對內(nèi)科保守治療無效且外科手術(shù)指征不明顯的患者，支氣管動脈栓塞術(shù)中Cobra 聯(lián)合Yashiro 導(dǎo)管可大大降低因支氣管動脈CT 血管造影漏檢導(dǎo)致咯血再發(fā)風(fēng)險，提高支氣管動脈栓塞成功率，雖延長了手術(shù)時間，但支氣管動脈栓塞患者整體獲益較好。