蔣敢，呂苗苗，曹艷，王軍**

(1.武警陜西省總隊醫(yī)院 麻醉科，陜西 西安 710054；2.解放軍空軍第986醫(yī)院 麻醉科，陜西 西安 710054)

臨床關(guān)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙生化標(biāo)志物的研究時有報道。血清S-100β蛋白廣泛分布于人體大腦，在記憶、學(xué)習(xí)過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，同時也是臨床測定患者顱腦受損嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)之一[1]，血液中S-100β蛋白升高可反映出人體大腦損害程度[2]。實施手術(shù)后，老年患者較年輕患者更易引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要表現(xiàn)為人格改變、日常行為異常、社交功能降低及記憶力減退，臨床稱之為認(rèn)知功能障礙[3]。臨床研究表明，老年患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙與體內(nèi)炎癥因子的釋放有關(guān)[4-6]。硬膜外阻滯麻醉和全身麻醉在臨床中比較常用，且操作方法成熟，但是對于術(shù)后老年患者認(rèn)知功能的影響相關(guān)報道卻并不多見[7]。為探尋最佳麻醉方法，本研究以老年手術(shù)患者為研究對象，對比分析硬膜外阻滯麻醉與全麻對老年患者認(rèn)知功能的影響，以供臨床參考。

1 對象與方法

1.1對象、主要藥品與儀器

1.1.1研究對象 選取2018年12月—2019年12月老年患者，要求年齡為60歲及以上，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，臨床資料齊全、完整，依從性良好、能夠積極主動配合，自愿參與并簽署知情同意書；排除心肝腎功能嚴(yán)重障礙，合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病、精神異常、意識障礙，有麻醉禁忌癥，沒有完成試驗、主動撤回知情同意書及資料不全的患者。共納入老年手術(shù)患者100例，隨機(jī)分為對照組(實施全身麻醉)和研究組(實施硬膜外阻滯麻醉)，每組50例，2組患者的一般基礎(chǔ)資料見表1。

1.1.2主要藥品與儀器 阿托品(國藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格1 mL、0.5 g，天津金耀)，咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H20031037，2 mL、10 mg，江蘇恩華)，丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格10 mL、0.1 g，四川國瑞)，芬太尼(國藥準(zhǔn)字H42022076，2 mL、0.1 g，宜昌人福)；維庫溴銨(國藥準(zhǔn)字H20084581，4 mg，湖北科益)，異氟醚(abbott laboratorieslimited，批準(zhǔn)號X19990127，規(guī)格100 mL)，羅哌卡因(AstraZeneca AB，H20100106，規(guī)格20 mg、10 mL)，麻黃堿(國藥準(zhǔn)字H65020002，新疆溫泉，規(guī)格1 mL、30 mg)；VS-900生命體征監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞)。

1.2方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min肌注阿托品0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后，密切監(jiān)測其血氧飽和度、血壓、脈搏及心率等各項體征的變化。給予對照組患者全身麻醉，即咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg順序靜脈注射，觀察2～3 min后氣管置管、與呼吸機(jī)連接；靜脈輸注丙泊酚0.2～0.3 mg/(kg·h)予麻醉維持，間斷性靜脈輸注維庫溴銨0.04 mg/kg和芬太尼1.0 μg/kg，吸入1%～2%異氟醚。給予研究組患者硬膜外阻滯麻醉，即蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因重比重液2 mL，保持15 min給藥時的體位，同時合理調(diào)整麻醉平面(95%。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血清S-100β蛋白 分別采集2組患者術(shù)前和術(shù)后6、12、24及72 h時間點空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，3 000 r/min離心5～10 min，留取血清，用酶聯(lián)免疫吸附(enzyme linked immunosorbent assay，ELIAS)方法測定患者血清S-100β蛋白。

1.3.2認(rèn)知功能評分 采用簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評估患者術(shù)前和術(shù)后6、12、24及72 h的認(rèn)知功能，MMSE共30個題目，每題回答正確記1分、未回答或回答錯誤不計分，總分0～30分，分值越低，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重[8]。

1.3.3手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時長、手術(shù)出血量、麻醉時間(注入麻醉藥物一直到麻醉解除后患者自我意識恢復(fù))、補(bǔ)液量及疼痛程度，其中疼痛程度采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)于術(shù)后2 h進(jìn)行疼痛評價，0分為無痛、10分為劇痛，分值越高，疼痛越嚴(yán)重[9]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1基礎(chǔ)資料

研究組與對照組老年患者的年齡、性別、手術(shù)類型及ASA分級等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組患者的基礎(chǔ)資料比較

2.2手術(shù)前后血清S-100β蛋白水平

術(shù)前及術(shù)后72 h時，研究組與對照組患者血清S-100β蛋白水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12及24 h時，研究組患者血清S-100β蛋白水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3手術(shù)前后認(rèn)知功能評分

術(shù)前、術(shù)后72 h時，研究組與對照組患者認(rèn)知功能評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6 h、12 h及24 h時，研究組患者認(rèn)知功能評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 研究組與對照組患者手術(shù)前后血清S-100β蛋白水平

表3 研究組與對照組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能評分

2.4手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)

研究組與對照組患者手術(shù)時長、手術(shù)出血量、VAS評分、麻醉時間及補(bǔ)液量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 研究組與對照組患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)

3 討論

麻醉是確保手術(shù)順利實施的關(guān)鍵，但麻醉操作引起的不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)引起臨床高度重視[10]。近些年來，預(yù)防麻醉不良反應(yīng)已成為臨床研究熱點[11]。認(rèn)知功能障礙是臨床中一種比較多見的麻醉不良反應(yīng)，指的是麻醉手術(shù)實施之后，患者認(rèn)知功能發(fā)生明顯改變，具體表現(xiàn)為精神緊張、焦慮不安、人格改變、意識錯亂[12]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)麻醉術(shù)后早期極易引起認(rèn)知功能障礙[13]。目前，臨床尚未完全明確認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制，受諸多因素的影響，比如患者年齡、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變等等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能因為麻醉藥物刺激而紊亂，最終引起認(rèn)知功能障礙[14]。

S-100β蛋白屬于酸性蛋白分子，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)質(zhì)細(xì)胞中[15]。一旦神經(jīng)細(xì)胞受損，S-100β蛋白就會從神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)滲出，進(jìn)而流入CSF(腦脊液)，再通過損傷的血腦屏障流入血中，所以血清S-100β蛋白升高是臨床判斷患者認(rèn)知功能受損的一種高度靈敏性、特異性的生化標(biāo)志物[16]。因此，本研究通過S-100β蛋白水平檢測作為判斷術(shù)后老年患者認(rèn)知功能實際變化的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，與術(shù)前相比，研究組與對照組患者術(shù)后6 h、12 h及24 h血清S-100β蛋白水平均上升(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)，提示硬膜外阻滯麻醉能夠進(jìn)一步減少炎性因子釋放，進(jìn)而減低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生。分析術(shù)后老年患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病誘因，主要涉及以下幾個方面：(1)低灌注。術(shù)后，老年患者伴發(fā)頸動脈疾病或者是產(chǎn)生腦血栓，都有可能會誘發(fā)認(rèn)知功能障礙，腦組織灌注過低則屬于認(rèn)知功能障礙高危因素[17]；(2)腦栓塞、動脈粥樣硬化。隨著臨床研究不斷深入，已經(jīng)證實動脈粥樣硬化是導(dǎo)致患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙最為重要的高危因素[18]，主動脈瓣術(shù)后及冠脈搭橋手術(shù)后患者經(jīng)臨床MRI或CT檢查，45%以上會產(chǎn)生新的腦栓塞[19]；(3)麻醉。臨床起初認(rèn)為，非心臟術(shù)后患者認(rèn)知功能減退率較心臟手術(shù)更低，但是隨著患者年齡的不斷增大，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率進(jìn)一步提高[20]，全身麻醉所用藥物會顯著改變蛋白質(zhì)折疊，或者是使得大量淀粉沉淀，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生明顯改變[21]；(4)炎癥反應(yīng)。臨床實踐報道認(rèn)為圍術(shù)期全身炎性反應(yīng)與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有密切的關(guān)系[22]。現(xiàn)階段，臨床采用手術(shù)治療老年患者過程中，硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉及全麻復(fù)合硬膜外麻醉比較多見，不同麻醉方法都有各自的優(yōu)勢[23]。

本研究分析了硬膜外阻滯麻醉與全麻對術(shù)后老年患者認(rèn)知功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：研究組術(shù)后6 h、12 h及24 h認(rèn)知功能評分高于對照組(P<0.05)。說明硬膜外阻滯麻醉能夠有效減低術(shù)后老年患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的可能性，而且相較于全麻而言，硬膜外阻滯麻醉對術(shù)后老年患者認(rèn)知功能的影響更小。這可能是因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到全身麻醉的作用，進(jìn)而使得腦記憶蛋白水平失衡，升高血清S-100β蛋白，并最終引起認(rèn)知功能障礙[24]。而硬膜外阻滯麻醉主要對脊髓發(fā)揮作用，可顯著減輕麻醉藥物對老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響，降低血清S-100β蛋白濃度，進(jìn)而減低老年患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能的可能性[25]。另外，研究組與對照組老年患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)、麻醉清醒指標(biāo)結(jié)果并無差異(P>0.05)。表明全麻、硬膜外阻滯麻醉對老年患者神經(jīng)系統(tǒng)、血循環(huán)的影響并不會產(chǎn)生明顯的差異。

綜上所述，對老年手術(shù)患者而言，硬膜外阻滯麻醉或全麻均會一定程度上影響術(shù)后認(rèn)知功能，但與全麻相比，硬膜外阻滯麻醉的不良影響較小，術(shù)后認(rèn)知功能障礙程度較輕，術(shù)后24 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較低，可能與炎性因子血清S-100β蛋白水平降低有關(guān)。