羅媛容，陳妙霞，安德連，江 雅

（中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東510630）

據(jù)《2018 年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2018 年底，我國60 歲及以上老年人口2.49 億人，占全國總?cè)丝诘?7.9%[1]。吞咽障礙是常見的老年綜合征之一，隨著社會老齡化的加快，老年人群的吞咽障礙受到了越來越多的關(guān)注。吞咽障礙嚴重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量，不僅導致進食量減少，引發(fā)營養(yǎng)不良或脫水，且吞咽安全性的降低，可能引起誤吸,甚至窒息[2-4]。另有調(diào)查提示，33%的吞咽障礙病人存在抑郁狀態(tài)，而精神障礙問題在臨床上常被忽視[5]。因此，老年人群和醫(yī)務(wù)工作者對吞咽康復的需求尤為突出。然而，目前我國康復護理仍然面臨著優(yōu)勢護理資源分配不均、培訓滯后于需求、人員素質(zhì)參差不齊的局面，部分基層醫(yī)院由于技術(shù)力量不足，病人到三級甲等醫(yī)院就診又受限于交通不便、醫(yī)療費用增加等因素，許多病人只能臥病家中，錯失最佳康復時機，給病人及家庭帶來更大困難。2018 年，我院與廣東省內(nèi)37 所醫(yī)療機構(gòu)建成康復?？漆t(yī)聯(lián)體，致力于充分發(fā)揮康復學科醫(yī)療資源和護理技術(shù)優(yōu)勢，以促進各單位康復?？频陌l(fā)展和人才培養(yǎng)，快速提升醫(yī)聯(lián)體的康復管理水平。在醫(yī)聯(lián)體運行中, 護理服務(wù)是其重要組成部分，依托我院強大的康復醫(yī)護團隊，將護聯(lián)體作為突破口，以吞咽?？谱o士作為優(yōu)質(zhì)資源，積極探索實踐，建立“橫向優(yōu)質(zhì)資源統(tǒng)籌，縱向護理服務(wù)延伸”的服務(wù)體系，不斷提升基層護理服務(wù)能力, 深化護理服務(wù)內(nèi)涵，經(jīng)過1 年的實踐，初見成效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院總床位數(shù)2 400 張，護士1 684名，年住院病人約9 萬例次。我院擁有獨立的吞咽障礙康復病區(qū)，共32 張床位。2018 年在護理部主任的領(lǐng)導下建立基層護理小組，共有12 名成員，其中主任護師1 名、副主任護師1 名，其余均為主管護師；擁有?？谱o士資格證書者5 名，分別與5 所護聯(lián)體單位點對點結(jié)對，實施一對一“傳幫帶”支持。

1.2 方法

1.2.1 吞咽障礙在基層醫(yī)院管理現(xiàn)狀及基層護士培訓需求的摸底調(diào)查 ①初步調(diào)查醫(yī)聯(lián)體37 所單位吞咽障礙管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)省內(nèi)吞咽障礙適宜技術(shù)開展起步較晚，覆蓋面小，僅有62%的單位開展吞咽障礙病人篩查評估及康復，且大多為三級醫(yī)院，基層醫(yī)院康復資源有限，供需失衡；2/3 的醫(yī)院缺少統(tǒng)一、規(guī)范的流程和制度，對篩查結(jié)果的判讀及后續(xù)護理干預缺乏規(guī)范化管理；38%的單位僅做到吞咽障礙病人早期篩查，吞咽治療技術(shù)及護理干預措施有限。因此，選擇護聯(lián)體內(nèi)5 所基層醫(yī)療機構(gòu)開展試點工作。②評估基層護士的吞咽?？谱o理能力：通過對基層護士進行吞咽專科理論知識及基本技能的考核，了解其對吞咽專科護理知識的知曉程度,總結(jié)分析基層護士吞咽?？浦R的培訓重點。③了解基層護士的主觀需求：通過訪談，了解基層護士主觀上希望獲得哪些?？浦R方面的培訓，以便掌握基層護士的真實需求，有針對性制定培訓計劃。

根據(jù)摸底調(diào)查結(jié)果，共組織召開了2 次專家研討會，參加人員包括我院基層護理小組、基層醫(yī)院護理部負責人、基層醫(yī)院吞咽專科醫(yī)護帶頭人等，研討內(nèi)容主要包括組成吞咽專科管理團隊、建立規(guī)范化培訓體系、制定合作運行制度、搭建交流平臺四大方面。

1.2.2 建立基于多學科專業(yè)支持的管理團隊 成員包括我院的吞咽?？漆t(yī)師、專科護士、康復治療師、營養(yǎng)師，護聯(lián)體基層醫(yī)院的相關(guān)?？漆t(yī)師、護士以及項目管理人員。

1.2.2.1 人員組織架構(gòu)和關(guān)系路徑 確定人員組織架構(gòu)，主要包括我院的專家指導組和基層醫(yī)院的基層護士組，被服務(wù)對象為老年吞咽障礙病人。組織架構(gòu)見圖1。

圖1 人員組織架構(gòu)和關(guān)系路徑圖

1.2.2.2 各級人員的職責 基本形成基層護士負責吞咽障礙篩查、評估和日常管理，基層醫(yī)師負責病人的一般診療，我院負責難治、疑難病例的診治等分級管理運行機制。各級人員職責見圖2。

圖2 人員職責

專家指導組：以我院吞咽?？谱o士為核心，職責為在干預前對基層護士吞咽障礙護理知識及必備技能進行規(guī)范培訓；在干預開始后定期到基層醫(yī)院主持案例討論、業(yè)務(wù)查房和疑難病例會診工作；構(gòu)建微信交流平臺、定期通過平臺推送吞咽障礙相關(guān)知識；每所醫(yī)院由1 名吞咽?？谱o士全程指導，提供電話咨詢。我院吞咽專科醫(yī)生、康復治療師、營養(yǎng)師的職責是協(xié)助和補充吞咽障礙醫(yī)療方面的知識和技能。

基層護士組：基層護士的職責是依據(jù)我院吞咽專科護士制定的培訓方案，梳理并細化專科護士提供的服務(wù)內(nèi)容，按照吞咽障礙規(guī)范化管理流程，為病人提供評估、治療、指導服務(wù)；主動與專家指導組保持聯(lián)系，溝通病人病情，做實、做好吞咽障礙篩查、評估和康復促進、健康管理等相關(guān)工作。

1.2.3 建立基于培訓需求的規(guī)范化培訓體系

1.2.3.1 制定吞咽?？婆嘤柗桨?根據(jù)前期調(diào)研了解到的基層護士的吞咽?？谱o理能力綜合其培訓需求，制定?？婆嘤柗桨福ㄊ谡n內(nèi)容、時間、地點、課時及授課老師，內(nèi)容涵蓋吞咽障礙篩查時機、篩查工具、篩查結(jié)果解讀及處理、吞咽功能狀態(tài)評估、護理相關(guān)措施、隨訪等方面，用于集中培訓。培訓課件由我院基層護理小組集體商議進行修改，形成最終培訓課件，要求授課老師使用統(tǒng)一課件，理論聯(lián)系實踐，通過一些形象比喻及親身處理的案例分析讓學員能更深刻地理解和掌握?？浦R。

1.2.3.2 規(guī)范吞咽障礙護理指引及質(zhì)量 由我院專家指導組專家制定，包括標準化康復護理模式單、適宜基層的吞咽障礙篩查表、吞咽障礙篩查標準流程、吞咽功能分級管理流程、口腔清潔評分表、進食方式及食物的選擇等護理指引。基層護士組成員梳理其中內(nèi)容并按規(guī)定進行干預，遇到自己有疑惑的情況，主動請求專家指導組及同仁的幫助，另外，基層醫(yī)院醫(yī)生、護士需及時對干預情況及病人滿意度進行評價，確保護理質(zhì)量。

1.2.3.3 上崗前集中培訓與考核 ①培訓：在干預開始前安排3 次集中培訓，理論知識22 學時，操作培訓7學時，目的是使基層醫(yī)護人員掌握吞咽障礙管理的“基層適宜技術(shù)”。培訓由基層護理小組組織，邀請專家授課和答疑，參與者為基層醫(yī)護人員。培訓課程的形式包括理論授課、現(xiàn)場演示、專題討論、案例分享等；培訓內(nèi)容參照吞咽?？婆嘤柗桨?。②考核：培訓結(jié)束時，分別以理論考核、案例分析的方式考核基層護士，合格者方可正式開展吞咽?？品?wù)工作。此外，每季度由基層護理小組對參與培訓的護士進行考核，主要從專科理論及現(xiàn)場病例考核兩方面進行，了解基層護士吞咽障礙護理服務(wù)能力。

1.2.3.4 上崗后提供持續(xù)專業(yè)支持 當基層護士開始對吞咽障礙病人實施干預管理后，專家指導組通過多種渠道提供專業(yè)支持。首先，每季度到基層醫(yī)院開展1 次學術(shù)活動，包括學術(shù)講座、業(yè)務(wù)查房、病例討論和技術(shù)指導等。其次，每季度召集全體基層護士開展1次案例討論會，主要內(nèi)容為基層護士在管理過程中的經(jīng)驗分享，探討其所遇疑惑、困難及解決辦法等。此外，在整個工作過程中，為了彌補專家指導組可能發(fā)生的指導不足或不夠及時的缺陷，建立基于網(wǎng)絡(luò)的實時溝通平臺，包括微信平臺、公眾號及聯(lián)絡(luò)護士電話簿，每所基層醫(yī)院由我院1 名吞咽專科護士全程聯(lián)絡(luò)指導。

1.2.4 制定以?？瓢l(fā)展為重點的合作運行制度

1.2.4.1 建立雙向柔性流動機制 每所基層醫(yī)院由我院1 名吞咽?？谱o士負責全程聯(lián)絡(luò)指導，每個季度下派2 名或3 名吞咽?？谱o理專家到基層醫(yī)院進行疑難病人會診、教學查房、專題培訓、技術(shù)指導工作，幫助解決基層醫(yī)院在吞咽障礙干預管理工作中遇到的問題、困惑。同時，我院舉辦各種線上或線下吞咽?？婆嘤柊?，面向護聯(lián)體內(nèi)成員單位招收相關(guān)學科專業(yè)技術(shù)人員進修學習。

1.2.4.2 建立吞咽障礙分級轉(zhuǎn)診制度 通過合作交流，形成基層首診、急慢分治、層級轉(zhuǎn)診的分級診療模式?；鶎俞t(yī)院對有癥狀老年病人進行篩查，確認吞咽功能分級后，按照培訓標準流程進行康復管理，當?shù)卦\療條件不足或治療效果不佳的疑難重癥病人可轉(zhuǎn)診至我院康復科進行診療，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至原基層醫(yī)療機構(gòu)進行后續(xù)治療及康復。

1.2.4.3 在聯(lián)盟醫(yī)院進行技術(shù)推廣 進行10 余項吞咽障礙適宜護理技術(shù)的推廣，包括：間歇置管技術(shù)、負壓沖洗式口腔護理技術(shù)、食物調(diào)配技術(shù)、直接攝食技術(shù)、床邊篩查技術(shù)等。進行3 次集中培訓并考核合格后，基層醫(yī)院骨干護士分批到我院短期進修1 個月，由我院吞咽?？谱o士進行現(xiàn)場指導，采用護理查房、護理會診等手段，提升基層護士的臨床實踐能力。

1.2.4.4 多學科團隊共同協(xié)作 成員包括我院吞咽?？谱o士、臨床醫(yī)師、康復治療師、營養(yǎng)師，基層醫(yī)院疑難重癥病人可進行線上專家會診，由多學科團隊在綜合各學科意見的基礎(chǔ)上為吞咽障礙病人提供個性化、連續(xù)性、高質(zhì)量的診療方案。

1.2.5 搭建基于信息化的遠程溝通交流平臺 借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立交流平臺，實現(xiàn)視頻遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診等功能；通過制作線上教程視頻，便于聯(lián)盟醫(yī)院隨時學習；定期推送吞咽相關(guān)文獻，更新護理知識、技能；開展病例討論、學術(shù)交流等活動，不斷提升護理服務(wù)能力。

2 結(jié)果

2.1 多種渠道提供培訓資源 項目開展以來，為普及推廣相關(guān)醫(yī)療人員掌握吞咽障礙篩查及評估方法，通過多種渠道提供培訓資源，并組織基層醫(yī)院相關(guān)醫(yī)護人員集中學習與交流。首先，作為承辦單位，聯(lián)合中山大學舉辦了兩屆全國吞咽?？谱o士培訓項目，目前累計培養(yǎng)了全國19 個省市67 個單位76 名吞咽專科護士，其中，廣東省學員占比47.8%；針對基層護理人員舉辦的專項繼教班省級項目1 項，市級項目4 次；各類專題講座、實訓工作坊、研討會共6 次，接受培訓50 余人次；進行健康義診、科普宣傳活動8 次，惠及群眾200人次。這多項舉措使我院護理專家資源在護聯(lián)體內(nèi)部流動，逐步實現(xiàn)了?？谱o士自身價值的疊加與倍增效應(yīng)，在各成員單位間形成優(yōu)勢互補。

2.2 線上線下提供專業(yè)支持 線下專業(yè)支持形式主要以到基層站點指導及接受參觀學習為主，項目開展以來已進行了6 次專題會議，開展了15 次護理查房，8次病例討論；共接收基層醫(yī)院進修人員50 余人，參觀100 余人次。線上專業(yè)支持形式主要通過制作并發(fā)布線上視頻教程為主，內(nèi)容包括床邊篩查技術(shù)、間歇置管技術(shù)、負壓沖洗式口腔護理技術(shù)、食物調(diào)配技術(shù)、直接攝食技術(shù)等10 余項護理技術(shù)，點擊觀看超1 萬次。

2.3 參與開展老年專科護士廣州工作站 2017 年至今，我院吞咽?？谱o士作為主要成員，參與成立廣東省老年?？谱o士工作站，與社區(qū)服務(wù)中心、養(yǎng)老機構(gòu)、福利院、老年康復醫(yī)院達成合作意向，免費上門為老年人建立健康檔案、吞咽障礙篩查，開展健康教育講座、定期義診等幫扶活動。目前已服務(wù)群眾200 名，為近60名養(yǎng)老機構(gòu)護理人員及長期照護者進行培訓指導。

2.4 促進分級診療服務(wù) 項目開展以來，通過雙向轉(zhuǎn)診，吞咽障礙病人在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理流動，獲得了經(jīng)濟、高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。據(jù)我院的吞咽障礙護理門診數(shù)據(jù)顯示，目前已完成上轉(zhuǎn)病人37 例次、下轉(zhuǎn)病人81 例次。經(jīng)隨訪調(diào)查，我院吞咽障礙病人出院后的回院看診率由原來的85%下降至57%。

3 討論

3.1 建設(shè)?？谱o聯(lián)體的意義和必要性 《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018—2020 年）》提出，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)下沉，通過培訓、指導、幫帶、遠程等方式，將老年護理、康復護理、安寧療護等延伸至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護理資源的輻射效應(yīng)，提高基層醫(yī)院護理服務(wù)能力，是建立優(yōu)質(zhì)高效護理服務(wù)體系的關(guān)鍵，是醫(yī)療體制改革深化的迫切之舉。作為醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中的重要組成部分，我院以幫扶基層醫(yī)院護理工作為目的，提高基層醫(yī)院護理服務(wù)能力為重點，以吞咽?？谱o士作為優(yōu)質(zhì)資源，通過?？谱o士定期指導、一對一傳幫帶等形式，向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院提供個性化、規(guī)范化的技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)、資源共享等扶持，使基層在吞咽?？祁I(lǐng)域的發(fā)展獲益，促進醫(yī)聯(lián)體單位的協(xié)同發(fā)展，高度符合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各方利益訴求；基層醫(yī)院梳理并細化?？谱o士提供的服務(wù)內(nèi)容，主動和我院基層護理小組對接，做實、做好吞咽障礙篩查、功能評估、康復促進、健康管理等相關(guān)工作，提升了基層醫(yī)院薄弱專業(yè)護理服務(wù)能力。另一方面，?？谱o聯(lián)體充分發(fā)揮專科護士的專業(yè)技能優(yōu)勢，優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療資源管理和醫(yī)療學科交叉滲透、協(xié)同發(fā)展，真正體現(xiàn)護理作為一級學科的自主性和獨立性，將深化護理內(nèi)涵和拓展護理外延有機結(jié)合，體現(xiàn)新時期護理服務(wù)的專業(yè)價值。

3.2 提供多元化專業(yè)支持是核心 為規(guī)范培訓過程，有效提升基層護士對吞咽障礙病人的管理能力，基層護士需要接受具有規(guī)范性、全面性、時效性和個體化的專業(yè)支持。首先，形成基層護士培訓材料和護理指引，保證培訓過程和干預過程的規(guī)范化；其次，專業(yè)支持包括崗前和在崗專業(yè)支持兩種形式，加上定期主題培訓、教學查房、會診等形式，保證專業(yè)支持的全面性；最后，每所醫(yī)院由1 名專科護士全程聯(lián)絡(luò)指導，并有微信和電話保持實時溝通，保證專業(yè)支持的時效性和個體化。

3.3 組建多學科協(xié)作團隊是關(guān)鍵 有研究指出，針對吞咽障礙的評估和康復，建立專門的吞咽小組十分必要，該小組包括醫(yī)生、治療師、護士、營養(yǎng)師等在內(nèi)的多專業(yè)人員共同參與，并形成緊密配合。以我院吞咽?？谱o士為核心和基層醫(yī)院臨床護士、醫(yī)師、康復治療師、營養(yǎng)師組建的多學科團隊，在綜合各學科意見的基礎(chǔ)上為吞咽障礙病人提供個性化、連續(xù)性、高質(zhì)量的診療方案，契合病人個體化診療需求，能有效促進病人康復，提升病人生活質(zhì)量。

3.4 構(gòu)建有效的溝通平臺是助力 信息交流平臺可實現(xiàn)視頻遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診、病人共管等功能，亦可通過平臺定期推送吞咽相關(guān)專業(yè)知識，開展病例討論、學術(shù)交流等活動。在提供基層護士組與專家指導組之間以及基層護士相互之間即刻交流與分享機會的同時，也極大地豐富了基層護士獲得持續(xù)專業(yè)支持的渠道，實現(xiàn)了相互之間不受地域、人數(shù)、時間和空間限制的交流，營造了討論式學習氛圍。

4 小結(jié)

為發(fā)揮我院優(yōu)質(zhì)護理資源作用，加強與基層醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，起到傳幫帶的作用，促進基層醫(yī)療機構(gòu)護理人員業(yè)務(wù)水平提高，我院進行了吞咽護聯(lián)體的首次嘗試，推動了基層醫(yī)院吞咽障礙病人規(guī)范化管理，提升了基層醫(yī)院吞咽?？谱o理服務(wù)能力，使吞咽障礙病人獲得科學、便捷、經(jīng)濟、高效、連續(xù)的照護，提高了廣大病人健康水平和生活質(zhì)量，同時也減輕我院診療壓力及病人個人經(jīng)濟負擔。但我院護聯(lián)體建設(shè)僅僅是起步階段，仍有許多問題待解決：①目前護聯(lián)體成員醫(yī)院服務(wù)、管理和技術(shù)方面的幫扶需求非常迫切，然而處理我院?？谱o士的崗位數(shù)量、編制比例、工資待遇等方面的問題缺乏相應(yīng)的參考標準，現(xiàn)有人員都是克服困難無償貢獻，若財政補償機制不到位，勢必會對幫扶工作造成阻礙。呼吁相關(guān)當局從制度層面給予支持，以鼓勵和促進幫扶護士的主動性。②有效的質(zhì)量監(jiān)控體系有待建立，護聯(lián)體成員醫(yī)院各家規(guī)模、水平參差不齊。應(yīng)設(shè)定嚴格?？谱o理標準、規(guī)范和相應(yīng)的臨床路徑，定期開展聯(lián)體成員單位護理質(zhì)量檢查；積極探索護聯(lián)體護理質(zhì)量同質(zhì)化的最佳模式，以保證質(zhì)量為前提，帶動各成員單位協(xié)同發(fā)展。