許竹雅，韓世范，朱瑞芳，曹 妍，孟伊霏，賈小越，王亞萍

（1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)學期刊社）

護士處方權是指針對病人的心理、飲食、用藥以及 護理級別和疾病的發(fā)展所做出的判斷和決策[1]。經(jīng)文獻調研和收集相關資料，目前美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等已有41 個國家的護士有了一定范圍的處方權，并且有處方權的國家還在逐年增加。在我國,慢性病的長期發(fā)展給個人、家庭和社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔[2]。我國現(xiàn)已確診慢性病病人2.6 億人，慢性病導致的死亡人數(shù)占我國總死亡人數(shù)的85%，慢性病疾病負擔占我國疾病總負擔的近70%[3]。而在本研究中，無論是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的腦血管疾病、精神疾病，還是泌尿系統(tǒng)中的慢性腎臟病，都屬于常見的慢性病。而英國相關研究表明，護士處方權的增加可以減少全科醫(yī)生開具處方的次數(shù)，并延長慢性病病人的生存期限，提高生活質量[4]。另外，專業(yè)護士具體指的是具備高水平理論以及實踐能力的臨床護士，且這類護士一般臨床經(jīng)驗都非常豐富[5]。 在美國，神經(jīng)病學、腎臟學和麻醉學高級實踐護士都具有處方權。神經(jīng)病學高級實踐護士具有診斷、治療、管理和給接受脊柱手術、神經(jīng)學或腦外科手術的病人開具處方的權利，可提高病人護理質量[6]。而腎臟病高級實踐護士也和腎臟科醫(yī)生工作互為補充，為腎臟病病人開具處方，并提供了一種獨特的、全面的方法來提高病人護理質量[7]。且大多數(shù)州的麻醉高級實踐護士均有處方權，能夠獨立實施與維持麻醉，并進行麻醉監(jiān)測、呼吸道管理和麻醉意外處理[8]。在我國，2017 年5 月，北京大學護理學院發(fā)布消息稱：該校已經(jīng)將試點培養(yǎng)開業(yè)護士(nurse practitioner，NP)提上日程，此外，目前安徽省已下沉78 名高年資護士到22 個社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展工作[9]；而在美國，開業(yè)護士具有診斷、開具處方、轉診建議的權限[10]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關方面，已經(jīng)開始試行精神疾病和腦卒中健康教育方面的非藥物處方。因此，本研究旨在研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和麻醉藥物處方的具體內容和形式，為我國未來護士處方權的發(fā)展和相關法律法規(guī)的制定提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻調研法 通過檢索Science Direct、PubMed等外文數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方等中文數(shù)據(jù)庫，并同時查閱美國、英國、澳大利亞、新西蘭等國家處方集中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和麻醉藥物相關內容，以此為參考，結合我國《臨床藥物手冊》（第5 版）相關內容。最終確定神經(jīng)內科藥物10 個類別（71 種藥物）、精神科藥物4 個類別（34 種藥物）、泌尿系統(tǒng)藥物6個類別（18 種藥物）和麻醉藥物5 個類別（27 種藥物），基于此制定初步的專家咨詢問卷。

1.2 半結構式訪談法

1.2.1 訪談提綱 主要是在前期大量文獻調研的基礎上，確定訪談提綱，內容主要包括神經(jīng)內科藥物共10 個類別（71 種藥物）、精神科藥物4 個類別（34 種藥物）、泌尿系統(tǒng)藥物6 個類別（18 種藥物）、麻醉藥物5個類別（27 種藥物），為保證研究的科學性，將兩個以上國家可開具的相關藥物處方列出以做參考。主要訪談兩部分內容：①問卷中的藥物類別是否合適，是否需要補充；②在問卷中列出的具體藥物是否為臨床常用，是否需要補充。

1.2.2 專家選擇 在所有同意護士擁有處方權的專家中進行專家選擇，之后根據(jù)初步制定的專家咨詢問卷，分別選取神經(jīng)內科、精神科、腎內科和麻醉科各5名專家進行半結構訪談，最終確定并刪除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)內科）的抗凝藥物?？鼓幬飫┝恳髧栏?，用藥不當容易導致嚴重后果，而我國護士處方權剛剛起步，所以將抗凝藥物刪除。另外，麻醉專家對麻醉藥物能否開具處方認同率較低，為保證研究的科學性，仍將其納入德爾菲專家咨詢。之后根據(jù)訪談結果對咨詢問卷進行修訂，形成正式的德爾菲專家咨詢問卷。

1.3 德爾菲法

1.3.1 咨詢問卷 根據(jù)半結構訪談的結果，形成第1輪專家咨詢問卷，內容主要包括神經(jīng)內科藥物共9 個類別（69 種藥物）、精神科藥物共4 個類別（34 種藥物）、泌尿系統(tǒng)藥物6 個類別（共18 種藥物）和麻醉藥物共5個類別（27 種藥物），咨詢結束后，結合專家意見修改問卷，形成第2 輪的專家咨詢問卷。

1.3.2 專家選擇 專家一般是指在該領域從事10 年以上技術工作的專業(yè)人員，人數(shù)以15～50 人為宜[11]。且在所有同意護士擁有處方權的專家中進行專家選擇，因此，本研究專家的入選標準為：①在其研究領域從事工作10 年以上，有一定的臨床工作經(jīng)驗；②具有副高級及以上技術職稱；③具有本科及以上學歷；④對本研究有一定的積極性，愿意參與本研究（①②③項符合兩項即可）。

1.3.3 專家咨詢 專家咨詢方式主要包括紙質版和電子版兩種。通過制定紙質版問卷和電子版問卷向省內外專家發(fā)放護士中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物處方權問卷共45 份，其中神經(jīng)內科調查問卷發(fā)放28 份，精神科發(fā)放問卷共17 份；泌尿系統(tǒng)藥物處方權問卷27 份；麻醉藥物處方權問卷20 份。咨詢問卷主要包括三部分內容：①國內外護士相關藥物處方權背景介紹；②護士相關系統(tǒng)藥物處方權內容和形式咨詢表；③專家的一般情況調查。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 數(shù)據(jù)庫和SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對專家權威程度、積極系數(shù)和專家的一般情況進行統(tǒng)計學描述和分析。

2 結果

2.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物處方咨詢結果

2.1.1 專家基本情況信息表（見表1）

表1 專家基本情況信息表

2.1.2 專家的積極系數(shù) 專家積極系數(shù)用問卷回收率表示[11]，本研究專家咨詢共兩輪：第1 輪專家咨詢神經(jīng)內科專家咨詢問卷發(fā)放28 份，回收問卷27 份，其中2份無效問卷，回收有效問卷共25 份，回收率為96.43%；精神科專家咨詢問卷發(fā)放17 份，回收問卷15 份，無效問卷0 份，問卷回收率為88.24%。第2 輪專家咨詢神經(jīng)內科專家咨詢問卷發(fā)放25 份，回收問卷25 份：精神科專家咨詢問卷發(fā)放15 份，回收問卷15 份，兩輪問卷回收率均為100.00%。專家的積極系數(shù)代表專家對研究的關注程度，積極系數(shù)越高研究結果越有價值[12]。

2.1.3 專家權威程度 專家權威程度一般用專家權威系數(shù)表示，是熟悉程度系數(shù)和判斷依據(jù)系數(shù)的算術平均和，一般認為專家權威系數(shù)≥0.70 即具有較好的權威性[13]。本研究第1 輪調查神經(jīng)內科專家咨詢權威系數(shù)為0.78，精神科專家權威系數(shù)為0.81；第2 輪調查神經(jīng)內科專家咨詢權威系數(shù)為0.86，精神科專家權威系數(shù)為0.87。都具有較好的權威性，咨詢結果可靠。

2.1.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)護士藥物處方權專家咨詢結果

第1 輪專家咨詢結果：Hasson 等[4]認為專家組對某一問題的認同率至少達到51%，少于51% 的可予以刪除?；诖?，對專家咨詢的問卷結果進行處理：中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物（神經(jīng)內科）中刪除鎮(zhèn)痛藥13 種、非甾體抗炎藥2 種；抗癲癇藥7 種、抗震顫麻痹藥10 種、腦代謝功能和促智藥美金剛1 種、鎮(zhèn)靜催眠藥唑吡坦1 種和中藥制劑9 種，無增加藥物；精神科藥物中刪除抗精神藥3 種,抗躁狂藥中的碳酸鋰、抗抑郁藥2 種和抗焦慮藥5 種，無增加藥物。

第2 輪專家咨詢結果：參考相關文獻，以專家認同率＞80%為準對結果進行篩選，神經(jīng)系統(tǒng)藥物（神經(jīng)內科）刪除了抗震顫麻痹藥中的復方卡比多巴（52%）、溴隱亭（56%）；鎮(zhèn)靜催眠藥中的水合氯醛（64%）和佐匹克隆（56%）；抗血小板聚集藥中的噻氯匹定（56%），最終得出中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物（神經(jīng)內科）護士藥物處方有8 個類別，共19 種藥物，具體內容和形式見表2；精神科中所有藥物認同率均低于80%，因此刪除所有的精神科相關藥物。

2.2 泌尿系統(tǒng)和麻醉藥物處方咨詢結果

2.2.1 專家基本情況信息表（見表3）

表3 專家基本情況信息表

2.2.2 專家的積極系數(shù) 專家積極系數(shù)同中樞神經(jīng)系統(tǒng)判斷標準一致。泌尿系統(tǒng)藥物：第1 輪專家咨詢腎內科專家問卷發(fā)放27 份，回收問卷25 份，其中2 份無效問卷，回收有效問卷共23 份，回收率為92.59%；第2 輪專家咨詢問卷發(fā)放23 份，回收問卷23 份，問卷回收率均為100.00%。麻醉藥物：第1 輪專家咨詢麻醉專醉專家問卷發(fā)放20 份，回收問卷17 份，其中1 份無效問卷，回收有效問卷共16 份，回收率85.00%，因第1 輪將麻醉藥物全部刪除，故沒有進行第2 輪專家咨詢。

2.2.3 專家權威程度 專家權威程度一般用專家權威系數(shù)表示，是熟悉程度系數(shù)和判斷依據(jù)系數(shù)的算術平均和，一般認為專家權威系數(shù)≥0.70 即具有較好的權威性[13]。泌尿系統(tǒng)兩輪調查腎內科專家咨詢權威系數(shù)分別是0.78 和0.85，麻醉科專家咨詢權威系數(shù)是0.82，都具有較好的權威性，咨詢結果可靠。

2.2.4 泌尿系統(tǒng)和麻醉護士藥物處方權專家咨詢結果 第1 輪專家咨詢結果：按照51% 的專家認同率。泌尿系統(tǒng)藥物第1 輪所有藥物專家認同率均大于51%，無刪減藥物，無增加藥物。麻醉藥物第1 輪專家咨詢所有藥物的專家認同率均少于51%，因此，刪除所有麻醉藥物，認為專家不建議護士開具麻醉藥物處方。由于第1 輪刪除了全部麻醉藥物，因此不進行第2輪專家咨詢。

第2 輪專家咨詢結果：參考相關文獻，以專家認同率＞80%為準對結果進行篩選，得出以下結果：泌尿系統(tǒng)藥物處方專家咨詢問卷刪除了利尿藥中的吲噠帕胺（65.21%），治療腎性骨病藥中的降鈣素（60.87%），治療腎炎藥中的雷公藤多苷（65.21%），治療腎性貧血藥中的阿法依泊?。?0.87%）和其他用藥中的米多君（65.21%）。最終確定3個類別，共13種藥物可開具護士處方（見表4）。專家不建議麻醉護士開具麻醉藥物處方。

表4 專家對泌尿系統(tǒng)藥物的認同情況

2.3 國內外可開具的中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物處方比較（見 表5～表7）

表5 國內外可開具的中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物處方比較

表6 國內外可開具的泌尿系統(tǒng)藥物處方比較

表7 國外（＞2 個國家）可開具的麻醉藥物處方

3 討論

3.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物咨詢結果分析 經(jīng)專家咨詢調查，對結果進行統(tǒng)計和分析，最終確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)內科）藥物可開具處方藥有8 個類別，共19 種藥物，不建議精神科護士開具精神科相關藥物處方，這與國外相比，可開具的相關藥物處方內容略有差異。

從表5 可以看出，在神經(jīng)內科藥物中，與國外相比，在我國大多數(shù)成癮類藥物均不能開具處方。對于鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥來說，大部分都具有較強的副作用，所以這3 類藥共刪除藥物18 種。據(jù)聯(lián)合國毒品和犯罪問題辦事處(UNODC) 和世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，每年有7 萬～10 萬人因過量使用阿片類藥物死亡[14]，在美國俄亥俄州護士處方集中，也明確提出，聯(lián)邦法律規(guī)定部分用于治療的阿片類藥物只能由醫(yī)生開具處方，但是關于可開具處方的部分成癮類藥物，例如巴比妥，用法、用量則做了詳細說明。在我國，阿片類藥物被列為麻醉藥品及精神藥品并受到特殊管制，鎮(zhèn)靜催眠藥長期服用會增加病人產(chǎn)生依賴性與突然停藥時發(fā)生危險性的可能，在我國也有嚴格管制，因此，不建議護士開具相關處方[15-16]。

對于抗癲癇藥和抗震顫麻痹藥來說，通過兩輪專家咨詢，抗癲癇藥刪除的多為傳統(tǒng)抗癲癇藥物，這是由于傳統(tǒng)抗癲癇藥物雖然具有療效確切、價格實惠的優(yōu)點，但同時也具有不良反應多、治療范圍窄、安全范圍小、藥物相互作用多的缺點[17]。在美國，相關研究表明，抗癲癇藥的副作用可能比實際的癲癇發(fā)作更使人虛弱，導致生活質量下降[18]。而抗震顫麻痹藥主要是用于治療原發(fā)性震顫麻痹或原因已明的帕金森綜合征。經(jīng)查閱文獻，相關研究表明，抗震顫麻痹藥本身有各種副反應，長期服用可致遲發(fā)性運動障礙，還可形成藥物依賴[19]。因此刪除了相關藥物。

而中藥制劑在國外沒有相關藥物處方，在我國僅銀杏葉提取物一種可以開具延長處方，這與神經(jīng)內科護士中醫(yī)知識欠缺、藥物劑量不好把控有關，而銀杏葉提取物與其他中藥制劑相比，臨床應用廣泛，副作用小，不良反應少[20]。而且在國外中藥發(fā)展緩慢，因此，護士處方集中也沒有關于中藥制劑處方形式的相關描述，考慮到我國護士處方權研究剛剛起步，護士開具處方的權利還未明確，研究經(jīng)驗不足。因此，刪除了9 種中藥制劑，不建議護士開具處方。

此外，從表5 可以看出，我國護理專家不建議護士開具精神科藥物處方，究其原因：①精神科藥物是不良反應發(fā)生率較高的一類藥物，特別是典型抗精神病藥物，不良反應發(fā)生率為20%～30%，其中不乏嚴重不良反應[21]。西歐的一項研究也表明，抗精神病藥物在治療神經(jīng)精神癥狀時，抗精神病藥物與錐體外系效應、腦卒中、肺炎和死亡的風險增加有關，所以，國外護士雖然可以開具精神藥物處方，但在其處方集中具體的用量、用法也有嚴格的限制[22]。在我國，精神藥品屬于國家特殊管理的藥品之一，國家有具體的管理規(guī)定。具有第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具第一類精神藥品時，應當在病歷中記錄，醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具第一類精神藥品處方。且精神科藥品在長期用藥后可產(chǎn)生精神依賴性，周期性或連續(xù)性地使用某種藥物，會給用藥者本人造成傷害[23]，結合我國現(xiàn)狀，專家不建議護士開具精神科藥物相關處方。

3.2 泌尿系統(tǒng)藥物咨詢結果分析 經(jīng)專家咨詢調查結果，最終確定泌尿系統(tǒng)藥物可開具處方藥有3 個類別，共13 種藥物。根據(jù)專家咨詢結果并結合表6 相關內容，共刪除了吲達帕胺、降鈣素、雷公藤多苷、阿法依泊汀和米多君5 種藥物。分析其原因：首先，在我國吲達帕胺是我國公布的一線利尿降壓藥中的一種，它抗高血壓作用較強而排鈉利尿作用輕微。作為利尿藥，吲達帕胺并不是首選藥物[24]。另外，降鈣素和雷公藤多苷是毒副作用較多的兩種藥物，相關研究顯示，降鈣素副作用發(fā)生率高，長期使用降鈣素可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、低鈉血癥、局部疼痛、血清氨基轉移酶升高等不良反應[25]。自雷公藤多苷投入臨床使用以來，毒性反應事件報道頻繁，較常見的是對肝、腎、生殖系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的損害[26]。且在用法、用量方面，臨床用藥時首要考慮用藥劑量及治療周期，并密切觀察病人的身體狀況[26]。而對阿法依泊汀和米多君，專家認為在臨床劑量控制不當時，阿法依泊汀可能誘發(fā)腦出血及癲癇發(fā)作，而米多君也容易引起血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)等全身系統(tǒng)的不良反應。因此，專家不建議護士開具處方。

3.3 麻醉藥物咨詢結果分析 根據(jù)專家咨詢調查結果，最終刪除了所有的麻醉藥物，專家不建議麻醉護士開具麻醉藥物處方。而在國外，麻醉護士可以開具部分藥物處方。從表7 可以看出，國外護士可以開具大部分的麻醉藥物處方，分析其原因可能與國內外的藥物管理和麻醉護理教育方式不同有關。在國外，麻醉?？谱o士論證已有100 多年歷史，歐美等發(fā)達國家在麻醉護士的準入、認證、培訓與考核等方面均形成了完整、規(guī)范的管理體系[27]。麻醉護理起源于美國，也繁榮于美國，其早在1931 年就成立了美國麻醉護士學會，并正式發(fā)行相關雜志[28]。國際上麻醉?？谱o士培養(yǎng)模式采用美國模式，即畢業(yè)后教育，在護理學專業(yè)畢業(yè)后再經(jīng)過2～3 年麻醉學?？婆嘤柡蠓娇上蚵樽韺？谱o士注冊機構（CRNA)申請注冊[28]。而在我國，目前麻醉護理專業(yè)缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標準，麻醉護士在臨床工作中，以“配合”或“輔助”麻醉醫(yī)師的臨床實踐為主，對病人以看護、監(jiān)護和記錄為主，基本不參與麻醉管理[29]。而且由正規(guī)醫(yī)學院校培養(yǎng)的麻醉護理專業(yè)人員極為短缺。很多麻醉護士的操作是通過向麻醉科的老護士學會的，或者是根據(jù)麻醉科的需要進修學習后轉為麻醉護士，缺乏系統(tǒng)的理論知識學習[30]。另外，根據(jù)2016 年2 月6 日《國務院關于修改部分行政法規(guī)的決定》第二次修訂形成了《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，明確規(guī)定藥品監(jiān)督管理部門應當根據(jù)規(guī)定的職責權限，對麻醉藥品的實驗研究、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、儲存、運輸活動進行監(jiān)督檢查[31]。綜上所述，專家不建議麻醉護士開具麻醉藥物處方。

4 小結

本研究最終得出關于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，護士可以開具的藥物處方為神經(jīng)內科的8 個類別共19 個藥物，專家不建議護士開具精神科相關藥物；關于泌尿系統(tǒng)藥物，護士可以開具的藥物處方包括3 個類別共13種藥物；不建議麻醉護士開具相關麻醉藥物處方，且專家權威程度高，咨詢結果可靠，具有一定的參考價值。不足之處：相對于全國范圍內的專家來說，本研究專家選取范圍還具有一定的局限性；其次，未納入藥理學專家，專家的權威性代表不充分。建議在接下來的研究中應彌補這種不足，擴大專家選取范圍，納入多方面醫(yī)學專家，為護士處方權的進一步發(fā)展和相關國家政策的制定提供積極的參考依據(jù)。