劉鐵梅

（遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112001）

脛骨平臺(tái)骨折屬于一種較為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)損傷，在所有骨折中有著1%左右的發(fā)生率，因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)骨折是在強(qiáng)大的軸向荷載，以及內(nèi)翻壓力或外翻壓力作用下所致，所以會(huì)對(duì)內(nèi)外平臺(tái)受力產(chǎn)生嚴(yán)重影響，使骨關(guān)節(jié)發(fā)生改變，直接降低膝關(guān)節(jié)功能[1]。在臨床中內(nèi)固定術(shù)是主要的治療方式，不過(guò)脛骨平面結(jié)構(gòu)較為特殊，手術(shù)固定和復(fù)位的難度較大，如果術(shù)后沒(méi)有進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，容易引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的傷害，還會(huì)影響生活質(zhì)量[2]。所以說(shuō)康復(fù)護(hù)理對(duì)術(shù)后恢復(fù)有著重要意義，研究組織稱(chēng)實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，能及早將膝關(guān)節(jié)活動(dòng)區(qū)域擴(kuò)大，改善附近組織的營(yíng)養(yǎng)供給情況，進(jìn)而減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。我院為了進(jìn)一步證實(shí)早期康復(fù)護(hù)理對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響進(jìn)行了此次研究，如下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從2017年2月至2018年2月在本院行手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)骨折患者中篩選82例為研究對(duì)象，將電腦隨機(jī)抽簽法作為分組標(biāo)準(zhǔn)，每組41例。常規(guī)組中女性患者18例、男性患者23例，年齡范圍22～76歲，平均年齡（46.35±8.14）歲，骨折類(lèi)型：32例閉合性骨折、9例開(kāi)放性骨折，致傷因素：7例砸傷、3例摔傷、5例高空墜落傷、26例車(chē)禍傷；研究組中女性患者17例、男性患者24例，年齡23～78歲，平均年齡（46.62±8.29）歲，骨折類(lèi)型：31例閉合性骨折、10例開(kāi)放性骨折，致傷因素：6例砸傷、4例摔傷、6例高空墜落傷、25例車(chē)禍傷。對(duì)比以上兩組研究對(duì)象的基線資料，差異不呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此次研究已經(jīng)通過(guò)本科全體護(hù)理人員共同研究決定。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、CT、X線等影像學(xué)檢查，及手術(shù)病理檢查確診；均進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)；患者和家屬對(duì)此次研究知情，并主動(dòng)簽訂書(shū)面協(xié)議書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并下肢功能障礙者；原發(fā)性膝關(guān)節(jié)功能損傷者；合并全身器官功能不全者；合并惡性腫瘤者；合并精神障礙者。

1.2 方法：兩組患者入院后均進(jìn)行根骨牽引、骨折復(fù)位、下肢力線糾正，同時(shí)適當(dāng)墊高患肢，配合消腫藥物，待軟組織消腫后進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后常規(guī)組患者進(jìn)行基礎(chǔ)性護(hù)理，①對(duì)患者的心率、血壓、脈搏、呼吸等生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并做好切口保護(hù)，及時(shí)更換敷料，如果切口異常及時(shí)稟告醫(yī)師進(jìn)行處理，避免發(fā)生感染；②協(xié)助患者調(diào)整舒適的體位，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活、用藥、飲食等方面指導(dǎo)；③及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，講解康復(fù)訓(xùn)練方法，根據(jù)實(shí)際恢復(fù)情況循序漸進(jìn)的展開(kāi)康復(fù)鍛煉。研究組患者再此基礎(chǔ)上，實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 術(shù)前心理及康復(fù)護(hù)理：①?gòu)幕颊呷朐洪_(kāi)始就與患者、家屬進(jìn)行交流溝通，掌握患者的心理狀況，對(duì)患者存在的各種疑問(wèn)進(jìn)行詳細(xì)的解答，消除患者心理負(fù)擔(dān)，讓患者明確早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性。②指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前的康復(fù)訓(xùn)練，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、患肢股四頭肌長(zhǎng)收縮練習(xí)等，以便讓肌肉和周?chē)P(guān)節(jié)保持良好的活動(dòng)力[4]。③告知患者正確引體向上的方法，讓患者在床上將健側(cè)下肢屈膝做支撐，兩只手緊握吊環(huán)，在健側(cè)下肢和手臂力量的作用下，將臀部、背部離開(kāi)床面[5]；還要叮囑患者術(shù)后也要盡早、堅(jiān)持做以上的運(yùn)動(dòng)鍛煉，能有效預(yù)防下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)護(hù)理：①手術(shù)當(dāng)天患者麻醉消退后，可以在床上進(jìn)行患肢踝泵練習(xí)、足趾伸屈、股四頭肌長(zhǎng)收縮等練習(xí)，還要幫助患者定時(shí)按摩患肢，每次5～10 min，每天2～3次。②術(shù)后2 d開(kāi)始，在CPM關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)機(jī)上進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，護(hù)理人員幫助其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，每次30～60 min，每天2次，練習(xí)要循序漸進(jìn)的展開(kāi)，開(kāi)始活動(dòng)度在20°～30°，保證在患者疼痛承受范圍，之后每天增加5°～10°，最終到100°～120°[6]；在練習(xí)之前需要告知患者，CPM機(jī)鍛煉有助于緩解疼痛，提升膝關(guān)節(jié)功能，所以要長(zhǎng)期堅(jiān)持。每天CPM鍛煉后，指導(dǎo)患者繼續(xù)在床上進(jìn)行肢踝泵練習(xí)、股四頭肌長(zhǎng)收縮練習(xí)等。③CPM鍛煉1周后停止，開(kāi)始引導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，讓患者坐在床上進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，開(kāi)始屈曲度為30°，每天練習(xí)2次，練習(xí)時(shí)長(zhǎng)以患者的耐受性為準(zhǔn)，練習(xí)次數(shù)逐漸增加；還可以幫助患者做直抬腿運(yùn)動(dòng)，每次停留3～5 s，每次練習(xí)5～10 min，每2～3 h練習(xí)1次，以鍛煉髖關(guān)節(jié)周?chē)×Α⒐伤念^肌肌力[7]。④術(shù)后8～9 d開(kāi)始，讓患者雙腿下垂坐在床沿上，進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，用健肢抵住患肢跟腱部位，并努力向上推動(dòng)患肢，用力大小以自身耐受性為準(zhǔn)，每天練習(xí)2次，逐漸增加屈膝角度。功能鍛煉期間，要循序漸進(jìn)，以患者耐受為宜。

1.2.3 出院后康復(fù)護(hù)理：由于術(shù)后恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，大部分時(shí)間需要在家中自行進(jìn)行康復(fù)鍛煉，所以在患者出院前2～3 d要為其制定合理的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，以便患者在出院后能持續(xù)進(jìn)行臀大肌收縮運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)等。告知患者術(shù)后3個(gè)月可以在雙拐輔助下進(jìn)行不負(fù)重行走，要注意健側(cè)肢體先著地，待站穩(wěn)后，先邁出健肢，在前行時(shí)盡量將重心放在健肢，預(yù)防摔倒。在負(fù)重行走練習(xí)時(shí)，不要操之過(guò)急，行走距離要逐漸增加；還要做好相應(yīng)的全身關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，包括下蹲、上下樓梯等，以便鍛煉到膝關(guān)節(jié)。叮囑患者注意膝關(guān)節(jié)保暖，不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，如急轉(zhuǎn)彎、跳遠(yuǎn)等，避免損傷關(guān)節(jié)；如果在臥床休息時(shí)，可將患肢墊高20°～30°，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解腫脹和疼痛感；還要叮囑患者術(shù)后定時(shí)復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)：兩組患者術(shù)后均隨訪1年，分別在術(shù)后1 d、1年復(fù)診時(shí)使用量角器測(cè)量患肢脛骨平臺(tái)后傾角（PA）、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（TPA）、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度（ROM）。同時(shí)，在術(shù)后1年復(fù)診時(shí)使用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（HSS）評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，HSS評(píng)分≤59分為差，60～69分為可，70～84分為良，≥85分為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理此次研究數(shù)據(jù)，（）和（%）分別代表計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料，檢驗(yàn)值分別用t和χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者手術(shù)后PA、TPA、ROM情況：手術(shù)后1 d兩組患者的PA、TPA、ROM均無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后1年，研究組患者的PA、ROM明顯大于常規(guī)組，TPA小于常規(guī)組，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 比較兩組患者手術(shù)后PA、TPA、ROM情況（）

表1 比較兩組患者手術(shù)后PA、TPA、ROM情況（）

2.2 比較兩組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：術(shù)后1年復(fù)診時(shí)做HSS評(píng)分，研究組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為65.85%，明顯高于常規(guī)組的43.9%，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 比較兩組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[n（%）]

3 討論

脛骨平面骨折后會(huì)合并周?chē)浗M織損傷、關(guān)節(jié)面塌陷，還會(huì)造成脛骨內(nèi)外髁分離，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低[8]。在手術(shù)治療中會(huì)讓關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位，并妥善固定，提升膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不過(guò)手術(shù)存在致殘率高、并發(fā)癥多、操作復(fù)雜等特點(diǎn)，所以做好康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要[9]。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)是最復(fù)雜、最大的關(guān)節(jié)，術(shù)后需要患者多臥床休息，加之術(shù)后的疼痛，部分患者對(duì)肢體活動(dòng)存在抗拒情緒，進(jìn)而耽誤最佳的康復(fù)鍛煉時(shí)間，導(dǎo)致肌耐力下降、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等[10]。而早期康復(fù)護(hù)理是以“康復(fù)”為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理模式，是在患者手術(shù)后，在保證脛骨平臺(tái)骨折不會(huì)移位的情況下，盡早展開(kāi)專(zhuān)業(yè)的康復(fù)練習(xí)，避免機(jī)體功能發(fā)生暫時(shí)性損傷，最大程度提升患肢運(yùn)動(dòng)功能，讓患者更快康復(fù)回歸社會(huì)。

本次研究結(jié)果表明，進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理研究組患者，比進(jìn)行基礎(chǔ)性護(hù)理的常規(guī)組患者，術(shù)后1年脛骨平臺(tái)后傾角（PA）、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度（ROM）更大，脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（TPA）更小，組間差異呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年研究組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達(dá)65.85%，而常規(guī)組僅為73.9%，組間差異呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此說(shuō)明，早期康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用提高了患者遠(yuǎn)期治療效果，膝關(guān)節(jié)功能能夠得到更好的恢復(fù)。在實(shí)際應(yīng)用中，會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況制定最佳的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，通常在術(shù)前就展開(kāi)心理干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)，讓患者提前做好心理和生理的康復(fù)準(zhǔn)備，待手術(shù)麻醉消退后讓患者從簡(jiǎn)單的屈伸足趾開(kāi)始，并進(jìn)行股四頭肌收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)等，以增輕肌肉功能；術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行CPM機(jī)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免關(guān)節(jié)僵硬；此外還會(huì)協(xié)助患者盡早進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和周?chē)∪?，加速血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消散和吸收，減輕腫脹和疼痛程度；同時(shí)，患者在出院后長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉下，能有效提升膝關(guān)節(jié)屈伸功能。

總而言之，早期康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用能有效提升脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)效果，收到良好護(hù)理預(yù)期效果。