王 博

（遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110041）

缺血性腦卒中是臨床上較為常見的引起患者昏迷的原因，患者昏迷后往往還會合并有自主吞咽困難，同時因發(fā)病過程中，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，機體代謝指數(shù)增高，負(fù)氮平衡發(fā)生率較高[1]。以往研究提示[2]，營養(yǎng)不良被認(rèn)為是引起腦卒中患者預(yù)后不良、發(fā)生并發(fā)癥、延長住院時間的危險因素。在營養(yǎng)支持治療上，目前營養(yǎng)支持治療上臨床常用的有腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)以及混合營養(yǎng)。其中早期的腸內(nèi)營養(yǎng)被多個指南所推薦[3]，針對合并胃腸功能障礙者，亦可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察下，進(jìn)行腸內(nèi)、外營養(yǎng)混合營養(yǎng)或完全胃腸外營養(yǎng)，并且建議盡早過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)或部分腸內(nèi)營養(yǎng)[4]。本研究則主要探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在腦卒中昏迷患者中的臨床應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月至2019年1月本院收治腦卒中后昏迷患者80例，其診斷上符合2015年中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等確診，所有患者入組前簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組時格拉斯哥昏迷評分低于8分，年齡在45～65歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、肺功能不全，肝、腎功能不全者、糖尿病患者、入組前存在精神疾病者、既往明確的消化系統(tǒng)疾病以及發(fā)病后存在胃腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者、既往實施胃腸道手術(shù)者、腸梗阻者、全身免疫功能障礙者、預(yù)計生存時間在24 h以內(nèi)者 。按隨機數(shù)字法分為兩組，各40例。觀察組：男25例，女15例，年齡45～65歲，平均（59.6±1.2）歲，入院時間：6～30 h，平均（9.1±2.1）h，入組格拉斯哥昏迷評分3～7分，平均（5.1±0.3）分；對照組：男26例，女14例，年齡44～75歲，平均（56.5±3.2）歲，發(fā)病至入院時間：男25例，女15例，年齡45～65歲，平均（59.5±1.3）歲，入院時間：6～30 h，平均（9.0±2.0）h，入組格拉斯哥昏迷評分3～7分，平均（5.0±0.，4）分，兩組性別、年齡、入院時間及入組格拉斯哥昏迷評分等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法：觀察組實施本研究針對性護(hù)理干預(yù)，首先加強患者病情觀察，針對昏迷患者加強患者家屬的健康教育，使用是腸內(nèi)營養(yǎng)劑為：能全力（紐迪希亞制藥(無錫)有限公司1112214506），輸注時注意控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注時間，在營養(yǎng)支持治療過程中，每間隔4 h實施負(fù)壓抽吸，如單次回抽量在100 mL以上，則暫停、減慢營養(yǎng)液輸注，同時抬高患者床頭30°，注意觀察患者呼吸道通暢情況，吸痰、翻身拍背，減少和避免反流誤吸發(fā)生率。與此同時，確保胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療相關(guān)管道的通暢性，避免堵塞，打折、脫出，使用前充分搖勻，輸入過程中營養(yǎng)溫開水進(jìn)行管道沖洗，減少營養(yǎng)液存留。在營養(yǎng)液輸注間期，注意觀察胃液顏色、量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師。有條件時使用靜脈電腦輸注泵進(jìn)行定量營養(yǎng)液輸入，注意嚴(yán)格控制營養(yǎng)液的輸注速度，并做好血糖及電解質(zhì)的監(jiān)測，及時調(diào)節(jié)胰島素用量及外源性電解質(zhì)的補充。在實施以上治療同時，加強患者心理護(hù)理干預(yù)，有效的提高患者及其家屬的治療信心與依從性。對照組行常規(guī)護(hù)理，如心理護(hù)理，引流管護(hù)理，護(hù)理工作主要以醫(yī)師醫(yī)囑為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組護(hù)理干預(yù)后營養(yǎng)蛋白相關(guān)指標(biāo)及機體熱量指標(biāo)變化情況，統(tǒng)計兩組治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)。營養(yǎng)蛋白相關(guān)指標(biāo)：轉(zhuǎn)鐵蛋白（成年人正常值：2.20～4.00 g/L）、前白蛋白（成年人正常值：280～360 g/L）、白蛋白（成年人正常值：35～50 g/L），檢測通過酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法進(jìn)行；機體熱量指標(biāo)，主要依據(jù)患者每日進(jìn)食量結(jié)合所食用食物的熱量進(jìn)行計算；并發(fā)癥包括：腹脹腹痛、肺部感染、惡心嘔吐、血糖異常、電解質(zhì)異常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS20.0進(jìn)行，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗組間率，如并發(fā)癥發(fā)生情況以例數(shù)，百分比表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理干預(yù)后營養(yǎng)蛋白相關(guān)指標(biāo)比較：護(hù)理干預(yù)后觀察組蛋白相關(guān)指標(biāo)，如轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白水平均顯著高于護(hù)理干預(yù)后對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組護(hù)理干預(yù)后熱量攝取相關(guān)指標(biāo)比較：護(hù)理干預(yù)后，觀察組熱量攝取相關(guān)指標(biāo)，如熱量攝入量和尿素氮生存率均顯著大于護(hù)理干預(yù)后的對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組進(jìn)行營養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥比較：進(jìn)行營養(yǎng)支持過程中，觀察組出現(xiàn)腹脹腹痛、肺部感染、惡心嘔吐、血糖異常及電解質(zhì)異?？偙壤黠@低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組護(hù)理干預(yù)后營養(yǎng)蛋白相關(guān)指標(biāo)比較（g/L，）

表1 兩組護(hù)理干預(yù)后營養(yǎng)蛋白相關(guān)指標(biāo)比較（g/L，）

表2 兩組護(hù)理干預(yù)后熱量攝取相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組護(hù)理干預(yù)后熱量攝取相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組進(jìn)行營養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

腦卒中后昏迷患者其發(fā)病后機體往往存在明顯的應(yīng)激、炎癥表現(xiàn)，基礎(chǔ)代謝率顯著升高，負(fù)氮平衡明顯，而且昏迷患者還容易合并吞咽障礙，此時患者熱量供應(yīng)、蛋白質(zhì)攝入均受到顯著影響[5]，引起機體必需氨基酸、微量元素、電解質(zhì)等攝入減少甚至出現(xiàn)明顯缺乏，繼而導(dǎo)致機體抵抗力、免疫力降低，內(nèi)環(huán)境等紊亂[6]，引起感染概率增加[7]，而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致預(yù)后不良[8]。目前臨床上對于腦卒中昏迷患者營養(yǎng)支持治療上，主要以改善并維持患者器官、組織、細(xì)胞能量供給為主，達(dá)到維持正氮平衡，確保機體營養(yǎng)供應(yīng)，促使患者早日康復(fù)[9]。目前臨床上實施的營養(yǎng)支持治療，主要有完全胃腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)及二者相互結(jié)合的混合營養(yǎng)[10]。研究提示[11]，完全胃腸外營養(yǎng)通過靜脈給予營養(yǎng)物質(zhì)支持，但完全胃腸外營養(yǎng)，跳過了胃腸道消化，因胃腸道缺乏食物刺激而出現(xiàn)胃腸道功能的減退，腸內(nèi)細(xì)菌菌群的移位，而且人體必須營養(yǎng)元素僅通過靜脈補充遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，出現(xiàn)胃腸道黏膜屏障功能減低、腸道菌群失調(diào)，引起機體腸道菌群移位性感染。考慮到患者的病理生理改變，針對腦卒中患者實施有效的護(hù)理干預(yù)，對于提高胃腸內(nèi)營養(yǎng)效果，提高患者營養(yǎng)支持價值，減少并發(fā)癥發(fā)生率具有重要價值。

本研究針對腦卒中昏迷患者，觀察組實施針對性護(hù)理干預(yù)，相對于常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對照組，比較兩組護(hù)理干預(yù)后營養(yǎng)蛋白相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)后觀察組蛋白相關(guān)指標(biāo)，如轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白水平均顯著高于護(hù)理干預(yù)后對照組。此結(jié)果與吳靜等[12]結(jié)果相一致。證明針對腦卒中昏迷實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療者，實施有效的針對性護(hù)理干預(yù)，可顯著提高患者營養(yǎng)支持治療效果，提高血清營養(yǎng)相關(guān)蛋白水平。另外針對兩組護(hù)理干預(yù)后熱量攝取相關(guān)指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)后觀察組熱量攝取相關(guān)指標(biāo)，如熱量攝入量和尿素氮生存率均顯著大于護(hù)理干預(yù)后的對照組。陳麗珍等[13]亦證明有效護(hù)理對改善患者熱量攝入有重要價值。證明針對腦卒中昏迷實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療者，實施有效的針對性護(hù)理干預(yù)，對提高患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入量，維持機體蛋白質(zhì)代謝平衡有重要意義。最后針對兩組進(jìn)行營養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行營養(yǎng)支持過程中觀察組出現(xiàn)腹脹腹痛、肺部感染、惡心嘔吐、血糖異常及電解質(zhì)異?？偙壤黠@低于對照組。該結(jié)果與陳美華等[14]研究同樣提示針對腦卒中昏迷實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療者，實施有效的針對性護(hù)理干預(yù)，對提高早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的安全性有重要意義。

針對腦卒中昏迷實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療者，實施有效的針對性護(hù)理干預(yù)，通過加強對患者疾病進(jìn)展及治療情況的觀察，加強對患者家屬的健康宣教，提高其胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果的認(rèn)知度。對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，引起臨床重視同時，實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，并做到心中有數(shù)，一旦出現(xiàn)可疑情況，及時早期干預(yù)并匯報醫(yī)師，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕所發(fā)生的并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。另外實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)時，把控輸注速度，建議每間隔2 h進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)管的負(fù)壓抽吸，觀察是否存在胃潴留發(fā)生，一旦發(fā)生及時干預(yù)[15]。還注重管道通暢性的護(hù)理，避免堵塞、打折及脫出，確保腸內(nèi)營養(yǎng)有效性。結(jié)合有效的心理護(hù)理干預(yù)，提高患者治療信心及依從性，更積極的配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。

綜上所述：針對腦卒中昏迷實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療者，實施有效的針對性護(hù)理干預(yù)，能有效的確?；颊郀I養(yǎng)支持治療效果，維持蛋白質(zhì)代謝平衡，提高治療安全性。