陸 璇，陳美意，錢 序，蔣 泓

(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032)

2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布2020年第一號公告，將新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)納為乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。截至2020年4月19日，中國境內(nèi)累計(jì)確診84 223例，死亡4 642例；境外累計(jì)確診2 162 068例，死亡148 065例，全球共有212(212/230)個(gè)國家和地區(qū)發(fā)布確診病例[2]。全人群對該病毒易感，目前境內(nèi)最小感染者僅僅出生36小時(shí)。根據(jù)2月12日公布的疫情數(shù)據(jù)，兒童感染新型冠狀病毒人數(shù)約為280例，占總確診例數(shù)的0.47%(280/59 804)，遠(yuǎn)低于成人[3]。從目前臨床資料來看，確診兒童的癥狀一般較輕，在一起家庭聚集性兒童感染的案例分析中，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、嘔吐、腹瀉等癥狀，其確診的父母親等成人病例均出現(xiàn)胸悶、呼吸困難的癥狀[4]。但是兒童感染病例的發(fā)現(xiàn)存在難度，主要來自患者密切接觸者的排查和家庭聚集性發(fā)病[5]，一份10例確診患兒的案例報(bào)告分析顯示，患兒確診均來自疑似病例的排查[6]。為了更好地應(yīng)對兒童感染新冠肺炎疫情，中國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2020年2月2日發(fā)布了《關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》(簡稱：通知)，2020年3月世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(huì)(United Nations Children’s Fund，UNICEF)共同編寫了《在學(xué)校中預(yù)防和控制新型冠狀肺炎病毒的關(guān)鍵信息和行動(dòng)》(簡稱：行動(dòng))。

針對國內(nèi)文獻(xiàn)，本文以“兒童”“新型冠狀病毒”“新冠肺炎”“疫情”為關(guān)鍵詞搜索了中國大陸31個(gè)省市自治區(qū)的衛(wèi)生行政部門的官方網(wǎng)站，收集了所有與兒童相關(guān)的新型冠狀病毒感染防控專項(xiàng)措施(簡稱：專項(xiàng)措施)，31個(gè)省市自治區(qū)中發(fā)布專項(xiàng)措施的共有8個(gè)，共計(jì)專項(xiàng)文件19項(xiàng)[7-21]，發(fā)布日期從2020年1月25日到3月18日。另外，檢索了美國、意大利、西班牙、英國等疫情高發(fā)地區(qū)的衛(wèi)生部門官方網(wǎng)站，收集了與兒童相關(guān)的新型冠狀病毒感染防控指南。本文以《通知》的防控框架為主，與《行動(dòng)》及其他疫情高發(fā)國家發(fā)布的指南相互補(bǔ)充對比，綜述如下。

1居家防控

新型冠狀病毒平均潛伏期為1～14天[22]，基本再生數(shù)R0及95%CI估計(jì)為2.2(1.4～3.9)[23]。針對其流行病學(xué)特點(diǎn)，國內(nèi)各省市自治區(qū)均首要提出居家隔離，建議兒童應(yīng)盡量不去人群密集、空氣流通差的場所，由此切斷傳播途徑。其次要保持良好的生活和衛(wèi)生習(xí)慣，注意個(gè)人衛(wèi)生，居室要通風(fēng)清潔。廣東省和北京市對居室通風(fēng)提出了確切的次數(shù)和時(shí)間建議，廣東省建議每天至少2次，每次15～30分鐘；北京市建議每天2～3次，每次至少30分鐘以上。家庭成員應(yīng)該保持生活距離，避免交叉感染，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等疑似癥狀要及時(shí)就診。居家隔離期間，也要注意兒童合理營養(yǎng)，均衡膳食，科學(xué)運(yùn)動(dòng)，保證充足睡眠時(shí)間。內(nèi)蒙古自治區(qū)專項(xiàng)文件還提出要求最小化帶養(yǎng)人數(shù)量，減小感染風(fēng)險(xiǎn)。美國疾病控制與預(yù)防中心也提出老人及患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的人是感染風(fēng)險(xiǎn)最高的人群，應(yīng)盡量避免他們與孩子的接觸[24]。英國衛(wèi)生部發(fā)布的防控指南也明確指出公眾除了購買食物和尋求醫(yī)療幫助外都應(yīng)該待在家中隔離[25]。另外，美國疾控中心發(fā)布的因疫情學(xué)校關(guān)閉期間兒童照護(hù)措施中指出兒童應(yīng)經(jīng)常洗手，與他人保持社交距離，家長應(yīng)認(rèn)真觀察兒童健康和壓力狀態(tài)，落實(shí)家庭公共場所經(jīng)常接觸物品表面的清潔和消毒工作，讓孩子科學(xué)運(yùn)動(dòng)，保持社交聯(lián)系，做好兒童的健康教育，幫助孩子持續(xù)學(xué)習(xí)[26]。西班牙和意大利的衛(wèi)生部門發(fā)布的指南中也都強(qiáng)調(diào)了手衛(wèi)生、社交距離和消毒的重要性[27-28]。

2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防控

《通知》認(rèn)為應(yīng)充分發(fā)揮社區(qū)防控優(yōu)勢，進(jìn)行社區(qū)全覆蓋的摸底排查，切實(shí)做好轄區(qū)內(nèi)兒童健康監(jiān)測工作，動(dòng)態(tài)管理，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療”。廣東省發(fā)布的專項(xiàng)文件對于兒童社區(qū)防控提出了具體要求[12]：①重點(diǎn)排查來自疫情地區(qū)和外地返回的兒童，全部登記在冊，由社區(qū)管理，上門監(jiān)管，加強(qiáng)疑似癥狀的監(jiān)測和上報(bào)；②社區(qū)醫(yī)生做好轄區(qū)內(nèi)兒童的健康管理，全面掌握兒童信息；③加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)家長、兒童的自我防護(hù)意識(shí)，提高防護(hù)能力；④基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疫情期間可合理調(diào)整兒童保健門診時(shí)間，開展線上咨詢、問診。

3保健機(jī)構(gòu)防控

各省市自治區(qū)各級保健機(jī)構(gòu)應(yīng)做到嚴(yán)格值班值守，規(guī)范分診救治，落實(shí)報(bào)告制度。在疫情期間合理調(diào)整兒童保健門診和預(yù)防接種門診時(shí)間，暫停醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織的親子活動(dòng)、家長學(xué)校等與兒童相關(guān)的集體性活動(dòng)。北京市專項(xiàng)文件對疫情期間的兒童預(yù)防接種提出明確指導(dǎo)[17]：①優(yōu)先安排因疫情未及時(shí)接種疫苗的補(bǔ)種；②接種前，通過網(wǎng)絡(luò)或電話咨詢方式預(yù)約接種；③合理安排接種時(shí)間，錯(cuò)峰接種；④接種時(shí)家長和兒童都要做好個(gè)人防護(hù)，與人保持安全距離，注意手衛(wèi)生；⑤接種后，密切關(guān)注兒童健康狀況，如有異常，及時(shí)就醫(yī)；⑥疫情期間免疫規(guī)劃疫苗推遲接種建議可參照官網(wǎng)。美國疾病控制與預(yù)防中心發(fā)布的《給兒科醫(yī)療保健提供者的信息》中也提出將面對面的常規(guī)保健項(xiàng)目改為線上遠(yuǎn)程醫(yī)療，醫(yī)療保健提供者應(yīng)優(yōu)先保證新生兒護(hù)理和嬰幼兒預(yù)防接種(直至24個(gè)月)[29]。

4托幼機(jī)構(gòu)防控

按照國家衛(wèi)生健康委的《通知》要求：托幼機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本單位新冠肺炎疫情防控第一責(zé)任人，要切實(shí)做好各項(xiàng)工作。各省市自治區(qū)也均強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人在開學(xué)前做好每日上報(bào)和健康宣教工作。北京市和內(nèi)蒙古自治區(qū)從開園前準(zhǔn)備，開園后防控，出現(xiàn)疑似或確診病例后的防控措施以及預(yù)防性消毒四方面制定了詳細(xì)的措施[10，19]，內(nèi)容包括：(1)開園前：①制定疫情防控應(yīng)急預(yù)案；②對全體教職工進(jìn)行防控知識(shí)、技能培訓(xùn)；③預(yù)防性消毒；④網(wǎng)上教育服務(wù)與健康咨詢指導(dǎo)；⑤傳染病防控物資儲(chǔ)備。(2)開園后：①及時(shí)排查；②動(dòng)態(tài)監(jiān)測；③保持教室清潔，通風(fēng)。(3)出現(xiàn)疑似或確診病例后的防控措施：①疑似或確診病例的流行病學(xué)調(diào)查和密切接觸者排查；②規(guī)范消毒；③密切接觸者應(yīng)進(jìn)行14天居家隔離醫(yī)學(xué)觀察。(4)預(yù)防性消毒。另內(nèi)蒙古自治區(qū)專項(xiàng)文件提出一日生活制度和膳食營養(yǎng)管理，合理科學(xué)安排學(xué)生在校時(shí)間和飲食；其次，特別地對衛(wèi)生消毒和個(gè)人衛(wèi)生提出了詳細(xì)要求，要求各托幼機(jī)構(gòu)切實(shí)做好疫情防控工作。

與國內(nèi)防控按照時(shí)間規(guī)劃不同的是，《行動(dòng)》是從不同主體的角度給予不同的指導(dǎo)，分別為：學(xué)校管理人員、教職工、監(jiān)護(hù)人及學(xué)生本人。其中前兩項(xiàng)的指導(dǎo)內(nèi)容與國內(nèi)基本相似，主要集中在健康教育、衛(wèi)生、消毒等內(nèi)容。但WHO指南的特色是對學(xué)生本人的疫情防控強(qiáng)調(diào)了學(xué)生主體的角色樹立作用，強(qiáng)調(diào)在自我保護(hù)、保護(hù)他人和社區(qū)健康中做一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)者。另外《行動(dòng)》也給出了一些防控的具體操作：①兒童可以邊洗手邊唱歌，從而達(dá)到推薦的洗手時(shí)長(至少20秒)；②對經(jīng)常洗手的兒童進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；③使用玩具來角色扮演咳嗽、發(fā)熱、不舒服等，教導(dǎo)孩子如何應(yīng)對這些情況；④用手臂假裝成小鳥“拍動(dòng)翅膀”來讓孩子具體感受應(yīng)該與別人保持的距離。美國疾病控制與預(yù)防中心發(fā)布的《仍然開放的兒童托管機(jī)構(gòu)相關(guān)指南》中還指出，嬰兒和2歲以下的兒童不適合佩戴口罩，存在窒息的風(fēng)險(xiǎn)；兒童午睡的床鋪應(yīng)盡可能的遠(yuǎn)離，最好距離1.83米(6英尺)以上，并且讓同床的孩子按以頭對腳的位置睡覺[30]。對于員工管理方面，當(dāng)員工開始出現(xiàn)不舒服的癥狀時(shí)，要保持與管理層的聯(lián)系并且密切關(guān)注自己的癥狀，同時(shí)托幼機(jī)構(gòu)也要制定代班計(jì)劃，保證員工數(shù)量。

5兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院兒科防控措施

各省市自治區(qū)均強(qiáng)調(diào)在疫情暴發(fā)期間，要優(yōu)化服務(wù)流程，落實(shí)預(yù)檢分診制度并且科學(xué)轉(zhuǎn)診。浙江省提出首診負(fù)責(zé)制，切實(shí)做好救治工作。另河南省提出要建立預(yù)警機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)科室協(xié)作。醫(yī)院預(yù)檢分診制具體表現(xiàn)為[12，14]：①兒童發(fā)熱門診(診室)要有醒目的標(biāo)志，與常規(guī)門急診出入口分開，獨(dú)立設(shè)區(qū)，布局與常規(guī)門診相同，但醫(yī)務(wù)人員要有專用通道，設(shè)置隔離留觀室；②接診后，對患兒進(jìn)行預(yù)檢，測量體溫并記錄，仔細(xì)詢問起病前兩周的旅游史和接觸史；③體溫正常及無呼吸道癥狀者，分流至兒童普通門診；④發(fā)熱患兒(體溫>37.3℃)預(yù)檢分診后，發(fā)現(xiàn)有疫區(qū)或疫區(qū)人員接觸史、新冠肺炎確診病例或疑似病例接觸史的，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離治療，同時(shí)對接診處規(guī)范消毒；⑤經(jīng)病原學(xué)監(jiān)測為陽性或疑似的患兒陪同人員及密切接觸者，應(yīng)按規(guī)定留觀。WHO和美國發(fā)布的指南中也明確強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院應(yīng)切實(shí)落實(shí)分診制度，對所有患者應(yīng)保持高懷疑態(tài)度，并且采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施[31-32]。

6院內(nèi)感染和醫(yī)務(wù)人員防控

疫情期間應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，減少家屬探望；對醫(yī)務(wù)人員全面開展新冠肺炎病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告、醫(yī)療救治、院內(nèi)感染防控、密接管理、個(gè)人防護(hù)等內(nèi)容的培訓(xùn)，提高防控和診療能力。浙江省提出加強(qiáng)重點(diǎn)科室和人群的管控；北京市提出加強(qiáng)各類醫(yī)用物資儲(chǔ)備。張曉波等[33]人給出的兒科質(zhì)控工作的指導(dǎo)性意見(第一版)中，對醫(yī)院兒科疫情防控工作人員的個(gè)人防護(hù)給出了分級規(guī)定：①一級防護(hù)：工作人員在半污染區(qū)需穿工作服，戴一次性帽子和醫(yī)用外科口罩；②二級防護(hù)：工作人員在緩沖區(qū)、診室、病房進(jìn)行一般診療操作時(shí)除一級防護(hù)措施外還需佩戴護(hù)目鏡(或防護(hù)面罩)、醫(yī)用防護(hù)服、雙層一次性手套和一次性鞋套；③三級防護(hù)：工作人員在緩沖區(qū)、診室、病房進(jìn)行容易產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)在二級防護(hù)基礎(chǔ)上將護(hù)目鏡(或防護(hù)面罩)替換為全防護(hù)性呼吸面罩或全防護(hù)性電動(dòng)送風(fēng)過濾式呼吸器。WHO的指南中對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)務(wù)人員的行政措施也給出了具體的指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、安全距離、消毒、手衛(wèi)生和呼吸衛(wèi)生的重要性[31]。

7信息化防控

各省市自治區(qū)均強(qiáng)調(diào)信息化防控的重要性，借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”優(yōu)勢，做好健康宣教工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過公眾號、微博等途徑開設(shè)網(wǎng)上咨詢，問診等模塊，滿足服務(wù)對象在就診預(yù)約、健康咨詢、用藥指導(dǎo)和報(bào)告解讀方面的需求；國家衛(wèi)生行政管理部門在線公布各省份開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)鏈接列表，方便群眾在線查詢。社會(huì)教育機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)開展早教和親子活動(dòng)等，暫停線下活動(dòng)。信息化防控可以與各類防控措施結(jié)合起來，使得疫情防控形成通路，達(dá)到效果最佳化。

8監(jiān)護(hù)缺失兒童救助保護(hù)

天津市和廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)健委制定了因疫情導(dǎo)致兒童監(jiān)護(hù)缺失的救助保護(hù)措施，內(nèi)容包括：①對轄區(qū)內(nèi)兒童監(jiān)護(hù)情況全面嚴(yán)密排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告；②對轄區(qū)內(nèi)不同監(jiān)護(hù)缺失情況的兒童分類施策，落實(shí)監(jiān)護(hù)照料[7](詳見圖1)；③根據(jù)兒童不同需求精準(zhǔn)服務(wù)，加強(qiáng)救助幫扶；④完善各類救助措施，切實(shí)保護(hù)監(jiān)護(hù)缺失兒童身心健康。英國衛(wèi)生部門提出由學(xué)校負(fù)責(zé)弱勢兒童和因父母工作與疫情緊密相關(guān)的兒童的照護(hù)工作[34]。

圖1 天津市因疫情缺失監(jiān)護(hù)兒童分類照料管理指引

9小結(jié)

綜上所述，世界各地衛(wèi)生行政部門針對兒童人群的特點(diǎn)在各防控方面制定了明確的規(guī)制。我國從居家、社區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保健機(jī)構(gòu)、托幼機(jī)構(gòu)、院內(nèi)感控、信息防控等多方面、多層次拉起了疫情防控線，并取得了良好的效果。國外主要從居家和托幼機(jī)構(gòu)方面針對兒童群體制定了防控計(jì)劃。由于此次疫情正處于中國的農(nóng)歷春節(jié)，所以學(xué)生都在家中，我國對于學(xué)校的防控圍繞在復(fù)學(xué)前的準(zhǔn)備方面，而國外主要圍繞在上學(xué)期間防護(hù)。目前從已發(fā)布的文件來看國內(nèi)外以及國際組織達(dá)成共識(shí)的是手衛(wèi)生、保持社交距離和消毒的重要性。

國內(nèi)醫(yī)院普遍設(shè)立發(fā)熱門診，可以很好的做到病患分流，但是醫(yī)院發(fā)熱門診內(nèi)普通發(fā)熱患兒、疑似患兒和家長、醫(yī)務(wù)人員等混雜在一起，很可能發(fā)生交叉感染，并且很多兒童患者癥狀并不典型，為此，有專家共識(shí)提出了有關(guān)兒童發(fā)熱門診的管理指引[35]；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院通過設(shè)置兒童發(fā)熱流感排查區(qū)作為緩沖區(qū)域，避免由不典型的陽性病例導(dǎo)致的院內(nèi)感染[36]。另外，徐紅貞等[37]人提出可以設(shè)立感染防護(hù)監(jiān)督崗即時(shí)糾正院內(nèi)各類人員的防護(hù)不當(dāng)問題；復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院通過在門診設(shè)置入口、出口單向分流來預(yù)防交叉感染[38]。這些創(chuàng)新的措施都為醫(yī)院門診防控、院內(nèi)感染防控提供了思路。

目前的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國國內(nèi)的疫情已經(jīng)基本得到控制，也證明了我國的疫情防控措施是有效的，值得其他國家和地區(qū)參考借鑒。