蘭敏靈 賈璐笛

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440）

腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的特點(diǎn)，是神經(jīng)科常見(jiàn)疾病，國(guó)內(nèi)年均發(fā)病率為219/10萬(wàn)，預(yù)后約有70%的患者遺留不同程度的殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。腦卒中后遺癥肢體殘疾患者主要表現(xiàn)為手功能障礙、上肢運(yùn)動(dòng)控制能力差、偏癱、行走困難、足下垂等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活。臨床中腦卒中后遺癥肢體殘疾患者恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，住院期間的早期康復(fù)訓(xùn)練僅能夠解決患者的部分問(wèn)題。由于患者及其家屬希望提高其運(yùn)動(dòng)功能水平，改善患者的生存質(zhì)量，因此有必要在患者出院回到社區(qū)后繼續(xù)展開(kāi)康復(fù)治療[3-4]。為了探討行之有效的治療方案，促進(jìn)患者患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，本文就社區(qū)康復(fù)治療腦卒中后遺癥肢體殘疾的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選取醫(yī)院2016年3月至2018年3月收治的腦卒中后遺癥肢體殘疾患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT檢查確診為腦卒中；②符合腦卒中后遺癥肢體殘疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，伴有一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；③患者生命體征穩(wěn)定，同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦外傷；②認(rèn)知功能障礙；③嚴(yán)重失語(yǔ)，無(wú)法配合治療；④?chē)?yán)重器質(zhì)性功能障礙；⑤精神?。虎藓喜⒛X腫瘤。采用黃綠雙色球法將其分成兩組，每組41例。觀(guān)察組男23例，女18例；年齡43～82歲，平均（68.47±3.62）歲。對(duì)照組男22例，女19例；年齡44～81歲，平均（68.25±3.39）歲。組間基線(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)比 均 衡性良好。

1.2 方法：對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制血壓、血糖、積極對(duì)癥處理、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、早期康復(fù)鍛煉、出院指導(dǎo)等內(nèi)容。觀(guān)察組在上述基礎(chǔ)上采用社區(qū)康復(fù)治療：①重視社區(qū)康復(fù)醫(yī)師培訓(xùn)，由康復(fù)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)師，使其熟練掌握社區(qū)康復(fù)治療方法。入組后第1個(gè)月治療時(shí)間為2次/周；第2～3個(gè)月，1次/周；第4～5個(gè)月，1次/月。由社區(qū)醫(yī)院派遣康復(fù)醫(yī)師、治療師為患者提供上門(mén)治療服務(wù)，或就近在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站點(diǎn)接受治療，治療期間指導(dǎo)患者家屬掌握常用的康復(fù)輔助訓(xùn)練方法，使患者家屬能夠輔助患者展開(kāi)日常功能鍛煉，45min/次，3次/周，定期監(jiān)測(cè)血脂、血壓、血糖，控制高危因素，調(diào)整用藥劑量，給予患者所需的心理疏導(dǎo)、健康宣教。②規(guī)范康復(fù)治療內(nèi)容，根據(jù)Brunnstrom六階段分期[6]對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療：a.對(duì)于遲緩期（Ⅰ～Ⅱ期）患側(cè)肢體松弛性麻痹患者，指導(dǎo)患者保持正確臥位，掌握翻身方法、床坐位到輪椅的轉(zhuǎn)換方法。先指導(dǎo)患者展開(kāi)坐位鍛煉，保持靜態(tài)平衡，再過(guò)渡至動(dòng)態(tài)平衡。對(duì)于部分肌張力恢復(fù)患者，鼓勵(lì)患者用患手和健手共同完成生活中力所能及的事。b.對(duì)于痙攣期（Ⅲ～Ⅳ期）患者，康復(fù)治療以抑制協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式為主，主要指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉關(guān)節(jié)訓(xùn)練，增強(qiáng)各關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性。訓(xùn)練的主要內(nèi)容如下，椅坐位到站位練習(xí)，使用椅背作為支撐展開(kāi)健側(cè)站位練習(xí)，站立平衡鍛煉，上下樓梯訓(xùn)練，室內(nèi)步行鍛煉，利用患側(cè)上臂夾持瓶子，使用健側(cè)手打開(kāi)瓶蓋。c.對(duì)于恢復(fù)期（Ⅴ～Ⅵ期）患者可指導(dǎo)其繼續(xù)進(jìn)行上述練習(xí)，基本可自由步行。此外還可指導(dǎo)患者展開(kāi)日常生活能力鍛煉，如做菜、寫(xiě)字、系鞋帶等鍛煉，鼓勵(lì)適宜返崗的患者加強(qiáng)工作技能鍛煉，以便患者順利回歸社會(huì)。對(duì)于伴有語(yǔ)言功能障礙的患者，指導(dǎo)患者練習(xí)舌、唇、口、面部體操，通過(guò)吹氣球、吹蠟燭等活動(dòng)提高面頰部肌肉力量。結(jié)合患者語(yǔ)言障礙特征，選擇卡片、寫(xiě)字板、口型、手勢(shì)引導(dǎo)等形式訓(xùn)練患者表達(dá)。對(duì)于伴有面癱的患者注重患側(cè)面部肌肉練習(xí)，包括吹氣、鼓腮、嘗試做各種表情等，鼓勵(lì)患者在平面鏡前完成練習(xí)，盡量保持雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。③定期舉行康復(fù)知識(shí)講座，通過(guò)舉辦腦卒中康復(fù)俱樂(lè)部病友交流活動(dòng)、發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)等方式，增進(jìn)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，使患者及其家屬充分意識(shí)到遵醫(yī)囑配合康復(fù)治療的重要性。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：①治療前和治療后1年參照日常生活活動(dòng)能力量表（activities of daily life，ADL）[7]中的Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，評(píng)價(jià)內(nèi)容包含控制排便、洗澡、進(jìn)食等十條項(xiàng)目，使用四級(jí)評(píng)分法，按照百分制評(píng)價(jià)，得分越高提示日常生活能力越好。使用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer（FMA）[8]評(píng)價(jià)患者治療前和治療后1年的運(yùn)動(dòng)功能，包括患側(cè)展翅反應(yīng)、無(wú)支撐坐位等七項(xiàng)內(nèi)容，使用三級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，總分14分，評(píng)分越高提示肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果越好。②按照健康調(diào)查簡(jiǎn)表（The MOS 36-item short-form health survey，SF-36）[9]評(píng)價(jià)治療前和治療后1年患者的生活質(zhì)量，總計(jì)八個(gè)維度、36項(xiàng)，按照預(yù)設(shè)分?jǐn)?shù)賦值，求取總分，得分轉(zhuǎn)化為百分制，得分越高提示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將數(shù)據(jù)錄至SPSS23.0，以t檢驗(yàn)定量資料（），以χ2檢驗(yàn)定性資料（%、n），P＜0.05，提示有差異。

2 結(jié)果

2.1 ADL和FMA評(píng)分比較：治療后，觀(guān)察組日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能改善效果高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 ADL和FMA評(píng)分對(duì)比（，分）

表1 ADL和FMA評(píng)分對(duì)比（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

2.2 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比：治療后，觀(guān)察組生活質(zhì)量改善效果高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（，分）

表2 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（，分）

3 討論

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，目前腦卒中患者急性期、恢復(fù)期的康復(fù)治療已形成一套完整的體系，但在腦卒中后遺癥期的康復(fù)治療仍存在較多問(wèn)題。當(dāng)前人們普遍認(rèn)為腦卒中后遺癥患者預(yù)后的功能恢復(fù)可能性較低，致使大多數(shù)腦卒中后遺癥患者失去了康復(fù)信心，影響患者治療配合度，導(dǎo)致肢體功能停滯，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10-12]。相關(guān)報(bào)道顯示，應(yīng)用社區(qū)康復(fù)方案治療腦卒中后遺癥肢體殘疾患者有助于運(yùn)動(dòng)功能良好恢復(fù)，對(duì)提高患者生活獨(dú)立性產(chǎn)生著積極的影響[13-15]。本文中與對(duì)照組比較，護(hù)理后觀(guān)察組患者的日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能改善效果更加理想。分析后發(fā)現(xiàn)，腦卒中后相應(yīng)功能的重塑和恢復(fù)主要建立在大腦功能重組和大腦可塑性理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，因此患者需要長(zhǎng)期、維持性進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。腦卒中患者出院后接受社區(qū)康復(fù)治療，可在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下得到家庭的全力支持，具有就近、經(jīng)濟(jì)性好、方便的優(yōu)勢(shì)。在社區(qū)康復(fù)治療中醫(yī)師可結(jié)合患者實(shí)際病情，分階段介入治療，對(duì)不同時(shí)期的腦卒中后遺癥肢體殘?bào)w患者展開(kāi)針對(duì)性功能訓(xùn)練，有效促進(jìn)患者大腦重塑、功能重組，減輕患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，增強(qiáng)患者生活獨(dú)立性。

本文中經(jīng)過(guò)治療后，觀(guān)察組生活質(zhì)量改善效果更佳。研究后可知，開(kāi)展社區(qū)康復(fù)治療能夠使患者及其家屬在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，掌握基本的康復(fù)治療方法，打破了傳統(tǒng)治療中時(shí)間和空間對(duì)患者康復(fù)鍛煉的限制，患者可以結(jié)合自身恢復(fù)情況、時(shí)間和家庭狀況，進(jìn)行康復(fù)鍛煉，貫穿患者的日常生活。且在實(shí)際應(yīng)用中無(wú)需價(jià)格高昂的治療儀器、藥物，不易受環(huán)境因素的制約，使患者在充分意識(shí)到社區(qū)康復(fù)治療對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)重要性的基礎(chǔ)上，由既往的被動(dòng)活動(dòng)向主動(dòng)鍛煉方向轉(zhuǎn)變，最大限度地發(fā)揮患者主觀(guān)能動(dòng)性，提高患者生存功能，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，給予腦卒中后遺癥肢體殘疾患者社區(qū)康復(fù)治療可顯著增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活能力，改善生活質(zhì)量，具有重要的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。