單楠楠

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）屬于常用的一種血液凈化方法，在臨床急危重患者搶救治療中發(fā)揮著重要作用。文獻報道指出CVVH在急危重患者搶救中可避免重要器官出現(xiàn)損傷，在改善不同器官功能障礙以及預(yù)防器官衰竭方面發(fā)揮著重要作用，但是這種治療效果與CVVH治療期間抗凝藥物的選擇有著密切關(guān)系[1]?？鼓幬锏倪x擇能夠避免血液出現(xiàn)凝集，同時還需要考慮抗凝藥物使用對患者各項生理指標的影響，基于此，為明確局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)在重癥監(jiān)護病房（ICU）肝功能障礙患者連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）中的安全性、有效性，并為臨床ICU肝功能障礙患者的治療提供依據(jù)。本文結(jié)合我院2015年7月至2017年8月期間接診處理的50例ICU肝功能障礙并實施CVVH患者，探討局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)對其治療影響，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：筆者整理我院2015年7月至2017年8月期間接診處理的50例ICU肝功能障礙并實施CVVH治療患者，將上述患者作為研究對象，其中男性28例、女性22例，年齡20～75歲、平均年齡（45.73±4.22）歲，APACHEⅡ評分18.55～26.93分，平均APACHEⅡ評分（21.6±3.5）分。在肝功能障礙方面，6例藥物性肝炎+10例嚴重干擾+34例病毒性肝炎。排除嚴重休克、呼吸障礙以及其他器官功能衰竭患者，不同患者相關(guān)治療資料完整。

1.2 納入標準與排除標準。納入標準：①患者綜合轉(zhuǎn)氨酶檢查、代謝功能檢查、肝血流量檢查以及臨床癥狀表現(xiàn)等明確診斷為肝功能障礙患者；②患者年齡18～80歲；③肝功能指標檢查后ALT＞80 U/L，AST＞80 U/L，TBIL＞34.2 μmol/L；④所有患者家屬知情并簽署知情同意書；⑤研究經(jīng)我院倫理委員會批準；⑥相關(guān)檢查與診治資料完整患者。排除標準：①已經(jīng)出現(xiàn)嚴重休克患者；②腎、心、肺功不全患者；③合并呼吸系統(tǒng)疾病以及呼吸功能障礙；④惡性腫瘤、傳染病患者；⑤精神異?；蛘哒J知功能障礙；⑥妊娠期或者哺乳期婦女；⑦中途退出研究或者死亡患者。

1.3 方法。CVVH治療：血管通路采用股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管方法，一次性使用濾器，調(diào)整血流量在150～200 mL/min。置換液組成：3000 mL生理鹽水、3 mL10.0%硫酸鎂、100 mL5.0%葡萄糖溶液、14 mL10.0%氯化鉀、1000 mL滅菌注射用水，置換液速度控制在35 mL/（kg·h），血色稀釋比調(diào)整到3∶1，CVVH治療期間使用的濾器、血路管需使用肝素鹽水預(yù)處理。

抗凝方案：使用四川南格爾生物科技有限公司生產(chǎn)的枸櫞酸鈉抗凝劑，批準文號為國藥準字H20046067，CVVH治療初期，從動脈端輸入枸櫞酸鈉抗凝劑，劑量為8 g/200 mL，速度為8 g/h，將10.0%葡萄糖酸鈣才能夠靜脈端輸入，速度23 mL/h，治療期間每1 h對患者體內(nèi)外鈣離子水平進行監(jiān)測，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整枸櫞酸鈉抗凝劑、葡萄糖酸鈣速度[2]。

監(jiān)測患者治療前后的肝功能指標以及水電解質(zhì)情況。

1.3 觀察指標：①治療前后肝功能指標；②治療前后水電解質(zhì)變化；③治療期間并發(fā)癥發(fā)生；④凝血功能指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0其中：①計量資料，平均值±標準差，t檢驗；②計數(shù)資料，%表示，卡方檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義標準：P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肝功能指標變化：患者治療后對應(yīng)的ALT、AST、ALP以及GGT等肝功能指標較治療前肝功能指標輕微下降，但是組間差異性對比不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)數(shù)據(jù)分析見表1。

2.2 治療前后水電解質(zhì)變化：患者治療前后鈉離子、鈣離子、碳酸氫根等濃度差異性較小（P＞0.05）；治療后鉀離子、乳酸水平較治療前下降，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)分析結(jié)果見表2。

表1 患者治療前后肝功能指標對比（，n=50，U/L）

表1 患者治療前后肝功能指標對比（，n=50，U/L）

表2 患者治療前后水電解質(zhì)變化情況（，n=50，mmol/L）

表2 患者治療前后水電解質(zhì)變化情況（，n=50，mmol/L）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生：所有患者治療期間配合有效護理，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 治療前后凝血指標：患者治療前與治療后對應(yīng)的活化部分凝血活酶時間對應(yīng)的差異性對比不明顯（P＞0.05），不存在統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 患者治療前后APTT指標對比（，n=50，s）

表3 患者治療前后APTT指標對比（，n=50，s）

3 討論

CVVH已經(jīng)成為搶救急危重患者的重要方法，在具體應(yīng)用期間還需要配合有效的抗凝治療。當前CVVH治療期間可選擇的抗凝劑街藥物較多，其中肝素抗凝是最為普遍的使用方法，但是隨著臨床應(yīng)用的增多，其在使用期間的局限性逐漸暴露，如CVVH治療期間需要持續(xù)性進行抗凝，但是肝素會隨著使用時間的延長，產(chǎn)生的抗凝效果出現(xiàn)下降趨勢，影響到實際應(yīng)用效果。有文獻報道指出肝素抗凝劑應(yīng)用在高危出血風(fēng)險或有活動性出血急危重癥患者治療中，會增加出血風(fēng)險，危及患者的生命安全，對此，肝素抗凝不能用于CVVH治療中。臨床文獻報道指出，在CVVH應(yīng)用期間除存在嚴重出血傾向患者外，大部分患者都需要抗凝治療，通過抗凝治療為CVVH實施奠定基礎(chǔ)[3]。

CVVH治療期間，需要進行連續(xù)性血液凈化，此時一方面需要抗凝，另一方面對于存在高風(fēng)險出血患者還需要做好止血處理，造成治療期間的矛盾，此時通常需要選擇體外抗凝藥物發(fā)揮抗凝作用?，F(xiàn)代文獻研究中認為局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)在抗凝過程中效果較好，該抗凝技術(shù)可以有效阻斷內(nèi)源性與外源性凝血途徑，在血液連續(xù)凈化期間，能夠確保靜脈端輸注等量鈣離子，確?；颊唧w內(nèi)相關(guān)離子處理平衡狀態(tài)，尤其是其中的鈣離子是保證人體正常凝血功能發(fā)揮的關(guān)鍵[4]。

臨床關(guān)于局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)在CVVH治療期間的報道較多。朱春磊等學(xué)者報道了枸櫞酸鈉抗凝在心臟術(shù)后連續(xù)性腎替代治療中的應(yīng)用，文獻認為在連續(xù)性腎替代治療期間，與肝素及低分子肝素抗凝相比，枸櫞酸鈉在體外抗凝方面可以顯著延長濾器使用時間，降低出血事件，保證血液凈化效果[5]。趙筱娟等學(xué)者分析了血液透析過程中局部枸櫞酸鈉抗凝和普通肝素抗凝應(yīng)用效果。該學(xué)者認為局部枸櫞酸抗凝對體內(nèi)凝血系統(tǒng)與電解質(zhì)水平不會產(chǎn)生影響，具有可靠的抗凝效果，在高危出血傾向患者血液凈化治療期間方面具有重要的應(yīng)用價值[6]。高曉琴等學(xué)者指出枸櫞酸鈉抗凝法在行血液透析治療方面效果較好[7]。綜合上述學(xué)者的文獻研究，均證實了局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)在連續(xù)性血液凈化方面存在較好的應(yīng)用效果。

雖然臨床關(guān)于局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)在血液連續(xù)凈化處理方面的應(yīng)用較多，但是關(guān)于肝功能障礙患者在CVVH治療期間應(yīng)用局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)地報道較少[8]。本文在相關(guān)文獻報道基礎(chǔ)上探討了局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)在ICU肝功能障礙患者CVVH治療中的應(yīng)用，研究認為患者治療前后肝功能指標改變較小，說明治療期間不會加重肝功能損傷，且沒有并發(fā)癥發(fā)生。在水電解質(zhì)方面，除鉀離子、乳酸外，其他各項離子濃度改變較小，鉀離子、乳酸雖然發(fā)生變化，但是仍然處于正常范圍內(nèi)；治療前后患者凝血功能指標也沒有發(fā)生改變，綜合分析表明局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)在ICU肝功能障礙患者CVVH治療期間具有較高的安全性，降低患者預(yù)后不良風(fēng)險。

臨床文獻報道指出ICU急危重患者使用CVVH治療期間，采用肝素抗凝期間，患者治療期間并發(fā)出血風(fēng)險較大[9]。本研究中患者采用CVVH治療期間使用局部枸櫞酸鈉抗凝，患者無并發(fā)癥發(fā)生，分析原因是在治療期間與所使用的抗凝藥物有關(guān)，同時在治療期間對患者進行全面護理，密切關(guān)注患者治療期間的血鈣變化，依據(jù)血鈣變化調(diào)整CVVH治療參數(shù)[10]。

局部枸櫞酸鈉在應(yīng)用期間本身不具有毒性作用，結(jié)合當前研究分析，局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)在應(yīng)用期間可能會出現(xiàn)枸櫞酸鈉的蓄積，而這一情況主要發(fā)生在線粒體代謝下降后，常見的比如患者出現(xiàn)嚴重休克、肝功能出現(xiàn)衰竭等。整個期間枸櫞酸鈉蓄積期間需要重視酸中毒與低鈣血癥的有效預(yù)防，具體的需要在患者治療期間做好鈣離子的監(jiān)測?；颊咭坏┏霈F(xiàn)枸櫞酸鈉蓄積，此時總鈣濃度呈現(xiàn)出上升，但是游離鈣離子濃度會下降，所以枸櫞酸鈉在應(yīng)用期間通過總鈣離子與游離鈣離子比例的監(jiān)測可反映出治療期間是否存在鈣離子蓄積問題，這也是保證枸櫞酸鈉應(yīng)用安全的關(guān)鍵[11-13]。

枸櫞酸鈉主要在人體肌肉和肝臟部位代謝，肝功能衰竭患者由于肝功能受到影響，此時枸櫞酸鈉代謝會減少。臨床文獻報道了枸櫞酸鈉在肝衰竭患者治療中的應(yīng)用，整個治療期間通過加強鈣離子的監(jiān)測、調(diào)整用藥劑量，能夠達到預(yù)期治療目的，沒有出現(xiàn)枸櫞酸鈉的蓄積。保證了治療的安全性[14-17]。結(jié)合上述研究報道，枸櫞酸鈉抗凝劑在應(yīng)用期間，針對出現(xiàn)嚴重缺氧或者休克患者，在具體應(yīng)用期間需要加強對枸櫞酸鈉使用過程中鈣離子的監(jiān)測。明確總鈣離子與游離鈣離子的比例，并且依據(jù)監(jiān)測結(jié)果動態(tài)性做好枸櫞酸鈉的調(diào)整，如總鈣濃度/游離鈣離子在2.25～2.5期間，此時需要降低血流速，同時降低枸櫞酸鈉的輸注。當然在總鈣濃度/游離鈣離子超過2.5的情況下，此時需要停止枸櫞酸鈉使用，避免枸櫞酸鈉蓄積對患者產(chǎn)生的不利影響[18-19]。

綜合上述大量學(xué)者的文獻報道以及本研究結(jié)果，考慮到肝功能障礙患者存在凝血功能異常問題，此時常規(guī)肝素抗凝使用期間的出血風(fēng)險較大，甚至還會危及患者的生命安全，而枸櫞酸鈉在CVVH應(yīng)用期間則能夠保證治療的有效性，同時兼顧安全性。實際治療期間需要重視臨床護理，監(jiān)測并記錄鈣離子濃度變化，便于依據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整方案，降低枸櫞酸鈉應(yīng)用風(fēng)險。

綜上所述，ICU肝功能障礙患者在CVVH治療中應(yīng)用局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)，對患者肝功能影響較小，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。