周 倩

（遼陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生辦，遼寧 遼陽 111000）

子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)于子宮內(nèi)膜上皮組織，屬于惡性腫瘤類型，占女性生殖道惡性腫瘤1/5左右。臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多、子宮出血等，約3/4子宮內(nèi)膜癌患者在早期診斷下可被有效控制且治療后效果較佳[1]。該疾病發(fā)于子宮底部，也被叫做子宮體癌，與患者遺傳、生活方式、體態(tài)等多種因素有關，但發(fā)病機制尚未作出定論[2]。外科手術是治療此類疾病的首選，腹腔鏡手術具有術后恢復快、手術創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，對臟器器官影響程度較輕，但單純應用腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜癌在療效上仍有提升空間[3]。腹腔鏡輔助陰式手術在在操作上延續(xù)了腹腔鏡的優(yōu)勢，還可在操作過程中經(jīng)陰道實施子宮全切，降低了盆腔粘連發(fā)生率，對子宮內(nèi)膜癌的有效控制效果更佳。本次研究以對比形式觀察了兩種手術方式在安全性、術后并發(fā)癥控制、生存率方面的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在2014年3月至2016年12月期間收治的子宮內(nèi)膜癌住院病患共60例，按照隨機數(shù)字表法均分兩組。對照組年齡33～71歲，平均年齡（54.31±6.84）歲；病理分期：7例G3期、10例G2期、13例G1期；臨床分期：3例Ⅲ期、7例Ⅱ期、13例Ⅰa期、7例Ⅰb期；組內(nèi)27例腺癌、3例腺鱗癌。觀察組年齡35～72歲，平均年齡（55.19±6.27）歲；病理分期：6例G3期、8例G2期、16例G1期；臨床分期：3例Ⅲ期、8例Ⅱ期、14例Ⅰa期、5例Ⅰb期；組內(nèi)28例腺癌、2例腺鱗癌。組間基礎資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標準：經(jīng)我院宮腔鏡病理活檢聯(lián)合超聲診斷為子宮內(nèi)膜癌，符合《婦科常見腫瘤診治指南》中相關標準，患者BMI（體質(zhì)量指數(shù)）在35 kg/m2以內(nèi)。剔除標準：術前已接受介入治療、放療、化療者，合并心肺肝腎功能不全者，合并惡性腫瘤者。

1.2 一般方法：對照組應用單純腹腔鏡手術，取膀胱截石位并保持頭低臀高，穿刺孔選臍部上方3 cm處，建立二氧化碳人工氣腹，維持氣腹壓力13 mm Hg。在下腹部合適位置作輔助操作孔（2個），探查腹部內(nèi)狀況，取腹水及腹腔沖洗液中的脫落組織物作為標本行病理檢查。腹腔鏡操作下完成子宮圓韌帶及卵巢動靜脈游離，將血管用高位鈦夾閉并用超聲刀直接切除。切開膀胱子宮間腹膜并反折，經(jīng)兩側髂總動脈清掃淋巴結。

觀察組應用腹腔鏡輔助陰式手術，氣管插管下全麻，取膀胱截石位并保持頭低臀高，在臍孔鄭重做手術切口（1 cm長），建立二氧化碳人工氣腹，探查大網(wǎng)膜、肝臟、腹腔、腸管、胃部，檢查子宮及雙側附件。對雙側輸卵管峽部電凝處理，使用300 mL生理鹽水（0.9%）沖洗腹腔及盆腔。將雙側圓韌帶暴露，在距宮角2 cm處將圓韌帶切斷并將雙側附件切除。宮旁結締組織分離后將子宮動脈與雙側骶主韌帶切斷，陰道穹隆環(huán)切，將子宮及雙側附件完整切除并取出，將腹壁各穿刺孔及陰道殘端縫合，完成筋膜外全子宮及雙側附件切除操作。于骶前開始縱向上打開后腹膜，將血管鞘切開，淋巴脂肪阻滯切除后使右髂總動脈露出，切除血管周圍脂肪組織及淋巴組織。將血管鞘分離，切除右側腹股溝脂肪與淋巴、右側髂外動脈周圍脂肪與淋巴。對閉孔神經(jīng)游離保護，將閉孔窩內(nèi)及髂內(nèi)動脈區(qū)脂肪組織及淋巴結切除。

1.3 觀察指標[4]：以術中出血量、手術耗時作為手術安全性判定標準，在術后記錄恢復胃腸蠕動、留置導尿管及住院時間，作為恢復速度比較項。記錄手術并發(fā)癥，以電話隨訪通知復診的方式了解病患術后短期生存率。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，手術情況、術后短期生存率以均數(shù)±標準差表示，以t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率以[n（%）]表示，以卡方檢驗。若P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況：比較兩組術中出血量、手術耗時、術后恢復胃腸蠕動、留置導尿管時間，比較術后住院天數(shù)。結果顯示觀察組各項數(shù)據(jù)均顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 手術情況對比表（）

表1 手術情況對比表（）

2.2 并發(fā)癥情況：比較兩組術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，現(xiàn)實的癥狀總發(fā)生率為20%，觀察組控制在6.67%（P＜0.05），見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生率對比表[n（%）]

2.3 生存率：統(tǒng)計兩組病患的短期生存率，本次研究所選對象均積極接受治療后上門訪視及電話隨訪、結果顯示術后第1年對照組死亡7例，存活率76.67%；觀察組死亡2例，存活率93.33%。術后第2年對照組死亡11例，存活率63.33%；觀察組死亡5例，存活率83.33%。短期對比下觀察組的存活率明顯更高（P＜0.05）。

3 討論

隨著女性在生活方式方面的變化，肥胖人群增多，加上外源性雌激素刺激，近年來子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈上升趨勢[5]，逐漸成為了女性生殖器官惡性腫瘤中較常見的癌癥類型。子宮內(nèi)膜癌屬于婦科惡性腫瘤的常見類型，當子宮內(nèi)膜上皮組織存在惡性腫瘤時，可通過病理組織檢查劃分為透明細胞癌、腺鱗癌、腺癌等，其中相對而言腺癌的發(fā)病率最高[6]。該疾病多出現(xiàn)于50歲以上的中老年婦女，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延遲、陰道不規(guī)則出血，其發(fā)病原因受到肥胖、合并糖尿病、產(chǎn)次少、未孕等因素影響，但在發(fā)病機制上目前尚未做出定論。當女性在絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)子宮存在不規(guī)則出血甚至存在惡臭性排液時，應及時至醫(yī)院檢查。對于已確診子宮內(nèi)膜癌患者而言，若出現(xiàn)陰道排液、腹部疼痛等癥狀，可能提示腫瘤已發(fā)展至晚期階段。

對于早期子宮內(nèi)膜癌病患而言，可采用以手術為主聯(lián)合病理分期的治療方式，根據(jù)病變范圍判斷是否需要切除子宮、或是否存在病灶轉移的可能性，對之后的輔助治療手段有所選擇[7]。手術操作步驟包含沖洗腹腔、筋膜外全子宮切除、切除卵巢管及雙側卵巢、清掃盆腔淋巴結、切除腹主動脈旁淋巴結。對于疾病早期低?；颊叨裕欠裥鑼嵤┝馨徒Y清掃操作目前仍存在爭議。部分研究者認為子宮內(nèi)膜癌在早期出現(xiàn)淋巴結轉移的概率較低，若不清掃可對手術并發(fā)癥有效控制；也有部分研究者認為疾病分化程度、術后病理類型與術前病理類型可能存在不一致，手術過程中冰凍處理對肌層浸潤判斷存在一定誤差，因此實施淋巴結清掃可更有效預防癌細胞淋巴結轉移[8-9]。若患者確診為子宮內(nèi)膜癌已經(jīng)處于中晚期階段，建議采用子宮廣泛切除并聯(lián)合淋巴結清掃，晚期階段則推薦聯(lián)合放化療治療。

在傳統(tǒng)手術操作上，子宮內(nèi)膜癌常以開腹手術為主。若手術為盆腔淋巴結切除術，則全身麻醉下在恥骨聯(lián)合中點至臍上約3 cm位置做手術切口，若采用筋膜外全子宮切除聯(lián)合雙附件切除手術，則在硬膜外麻醉下同樣位置做手術切口[10-11]。雖然開腹手術也可達到去除腫瘤的作用，但往往出血量較多，術后恢復較慢。由于術后感染發(fā)生率更高且手術創(chuàng)傷較大，患者常由于術后并發(fā)癥導致住院時間延長、治療經(jīng)費增加。腹腔鏡手術的優(yōu)勢在于安全性高、手術創(chuàng)傷小、術后恢復速度較快，且對臟腑功能的影響相對于開腹手術而言明顯更低。在人工氣腹下，術野被有效開拓，可更徹底的清掃淋巴結。但治療過程中建立人工氣腹、穿刺、電凝等操作可能影響患者內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)。例如在建立人工氣腹時，若氣腹壓力過高可能對患者臟器產(chǎn)生影響，也會影響到手術安全，而氣腹壓力過小則無法達到擴充術野的效果；在電凝操作中，若力度控制不當可能導致周圍組織甚至神經(jīng)受損。在此基礎上，通過陰道實施子宮全切聯(lián)合腹腔鏡操作在術后粘連的發(fā)生率上得到了顯著控制，相對于單純應用腹腔鏡手術而言不但可減少手術創(chuàng)傷程度，還可讓手術效果明顯提升。腹腔鏡手術對患者子宮的損傷程度相對較低，能夠?qū)﹃幍赖膹椥耘c完整性有效保留，避免陰道縮短而導致陰道頂端疼痛感，對患者術后生活質(zhì)量有所保障[12-13]。除此之外，腹腔鏡輔助下實施陰式子宮切除術可保持清晰解剖層次，仔細辨別盆腔神經(jīng)及大血管神經(jīng)，最大限度保障盆腔完整性，對患者術后性功能的影響相對較小?？傮w來說，腹腔鏡輔助陰式手術在臨床優(yōu)勢上可歸納為以下幾點：首先為微創(chuàng)優(yōu)勢，腹腔鏡操作下腹部無較大切口，通過建立人工氣腹來擴充視野可有效觀察到腹腔內(nèi)的具體狀況，手術時間較短，術后恢復更快；其次，在并發(fā)癥的控制方面，由于手術在腹膜外進行，可最大限度減輕對盆腔的干擾，因此術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低；第三為手術視野優(yōu)勢，腹腔鏡操作下其放大功能可讓術者對腹腔內(nèi)情況更清晰的分析，確保手術的安全性。同時，在手術過程中即可準確展開病理分期，對進一步治療打下基礎。但需要注意的是，術者在腹腔鏡輔助陰式手術操作時應注意對血管及臟器損傷的預防，尤其在清除淋巴結時副主動脈旁淋巴結必須謹慎細微的清掃。

根據(jù)本次研究數(shù)據(jù)對比，在手術情況方面，觀察組術中出血量更少、手術耗時更短，可在更快速度下完成子宮內(nèi)膜癌的有效治療。同時，該組患者術后更早排氣，因此可更早恢復正常進食，患者術后體力恢復更佳，術后可更快達到出院標準。在并發(fā)癥的控制方面，兩組均出現(xiàn)了盆腔淋巴囊腫以及尿潴留并發(fā)癥，而對照組內(nèi)還存在切口感染及腸梗阻各1例。對比之下，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為20%，觀察組僅為6.67%。生存率方面，本次研究僅對術后1～2年展開生存率統(tǒng)計，對比之下均為觀察組生存率更高。本次研究結果與多位研究者結論相似，均證實了腹腔鏡輔助陰式手術更具臨床優(yōu)勢。