張 旸

（遼寧省婦幼保健院兒童康復(fù)與心理行為科，遼寧 沈陽(yáng) 110005）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，高危兒（如早產(chǎn)兒、重癥窒息等）的存活率大大提高，與此同時(shí)，這些存活高危兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加[1]。高危新生兒主要是因?yàn)樵绠a(chǎn)、新生兒窒息、新生感染等多種因素引起的，存活率雖有提升，但是腦功能異常情況還無(wú)法得到有效避免，經(jīng)常性出現(xiàn)精神發(fā)育障礙、智力低下以及癲癇等諸多癥狀，導(dǎo)致兒童傷殘率增高，對(duì)于新生兒的正常生長(zhǎng)也發(fā)育造成較大的影響[2-3]。高危兒接受發(fā)育監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)，對(duì)預(yù)防不良發(fā)育結(jié)局尤為重要。本研究采用早期干預(yù)，為臨床干預(yù)方案提供借鑒，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究研究對(duì)象為我院90例高危兒，家屬均已簽署知情同意書(shū)，以住院號(hào)尾數(shù)單雙號(hào)將其分成觀察組與對(duì)照組各45例，研究對(duì)象均為我院2016年2月至2018年2月所收治，經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且在基線資料上無(wú)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 一般資料對(duì)比（n=45，）

表1 一般資料對(duì)比（n=45，）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①資料健全者。②無(wú)其他臟器系統(tǒng)病變者。③所有患者經(jīng)CT檢查或者M(jìn)RI檢查時(shí)均存在有顱腦異常等情況，均確診為高危兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生即患有畸形等嚴(yán)重疾病者。②存在染色體異常及先天性、遺傳性疾病者。③中途退出/轉(zhuǎn)院者或不愿加入本次研究且不予合作者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組給予早期干預(yù)：觀察組患者首先需要進(jìn)行0～6歲發(fā)育篩查測(cè)試軟件（DST）評(píng)估，來(lái)對(duì)患兒的大腦發(fā)育情況進(jìn)行充分的了解，在結(jié)合具體發(fā)育情況基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法以及作業(yè)療法等干預(yù)措施的制定，運(yùn)動(dòng)療法指的是患者的四肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)于異常運(yùn)動(dòng)情況還需要進(jìn)行及時(shí)的矯正處理，作業(yè)療法則包含有對(duì)患兒進(jìn)行誘導(dǎo)干預(yù)，具體內(nèi)容為誘導(dǎo)患兒的手指分離、認(rèn)知訓(xùn)練以及抓物聯(lián)系等等。高危兒1歲以內(nèi)每月至區(qū)婦幼所隨訪檢查，由研究人員監(jiān)測(cè)高危兒發(fā)育情況并開(kāi)展視、聽(tīng)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感知覺(jué)刺激等方面的訓(xùn)練示范和指導(dǎo)，向家長(zhǎng)發(fā)放自編的每月干預(yù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)；1～2歲每3個(gè)月隨訪1次，體檢、評(píng)估后按相應(yīng)年齡段發(fā)放訓(xùn)練方案（分為12～18個(gè)月、18～24個(gè)月、24～30個(gè)月、30～36個(gè)月訓(xùn)練方案）并指導(dǎo)家長(zhǎng)開(kāi)展家庭游戲活動(dòng)，告知養(yǎng)育要點(diǎn)。除了在兒童保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展指導(dǎo)，還要求高危兒家長(zhǎng)每天開(kāi)展家庭促進(jìn)訓(xùn)練，提高干預(yù)的可持續(xù)性。如：①視聽(tīng)覺(jué)干預(yù)：每天使用紅色小球鍛煉患兒視覺(jué)追物能力，每次5～10 min，每天5～10次；定時(shí)播放輕音樂(lè)，每次20～30 min，每天5～10次。②肢體運(yùn)動(dòng)干預(yù)：每天鍛煉患兒的肢體運(yùn)動(dòng)，對(duì)高危兒的肢體進(jìn)行晃動(dòng)、按摩、伸展等肢體刺激，每次25～30 min，每天3次。康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為12個(gè)月，在訓(xùn)練完成之后還需要就患者的發(fā)育情況進(jìn)行重新評(píng)估。③家庭語(yǔ)言干預(yù)：針對(duì)患兒發(fā)育情況合理評(píng)估其語(yǔ)言發(fā)育功能，并為其制定有效的語(yǔ)言干預(yù)方案，讓患兒家屬按照干預(yù)方案對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。其中主要是讓患兒家長(zhǎng)根據(jù)實(shí)際情況選擇玩具。書(shū)籍和卡片等與患兒進(jìn)行互動(dòng)，促使患兒語(yǔ)言功能的提升。若患兒參與程度不高，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)更好地完成對(duì)患兒的干預(yù)，具體措施為：讓患兒家屬先采用愛(ài)撫行為完成交流與干預(yù)，之后逐漸過(guò)渡到要求行為，幫助患兒進(jìn)行視線的接觸，從而患兒從主動(dòng)操作事物逐漸過(guò)渡到交換游戲和交換語(yǔ)言符號(hào)等；其次，由于兒童尚未學(xué)會(huì)各種語(yǔ)言符號(hào)，因此可采用注視的方法對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，讓患兒對(duì)事物有較好的印象，并且可以采用游戲模式讓患兒的社會(huì)適應(yīng)能力和認(rèn)知能力得到提升，如指導(dǎo)患兒進(jìn)行積木游戲和捏橡皮泥等，并讓患兒自行穿戴衣物等；另外，每月定期組織患兒及其家屬開(kāi)展機(jī)體活動(dòng)，讓患兒在語(yǔ)言治療師的引導(dǎo)下完成與各種精細(xì)動(dòng)作即可語(yǔ)言表達(dá)，并加強(qiáng)患兒與家屬的互動(dòng)。

1.2.2 對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)：對(duì)照組患者在結(jié)合患者發(fā)育情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)方案的制定，并在家長(zhǎng)輔助作用下進(jìn)行個(gè)體家庭指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，然后在家庭康復(fù)后的12個(gè)月再次進(jìn)行DST評(píng)估工作。

1.3 觀察指標(biāo)：分別對(duì)比干預(yù)前、干預(yù)6、9、12個(gè)月后應(yīng)用DST法來(lái)對(duì)患兒的MI值跟DQ值進(jìn)行判斷評(píng)估，其中正常為85～100分，可疑為71～84分，＜70分表明異常。發(fā)放護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)表，有患兒家屬評(píng)分，總分100分，60分以下為不滿意，61～80分為滿意，80以上為非常滿意，統(tǒng)計(jì)并比較兩組滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用Statistical Product and Service Solutions（SPSS）統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示計(jì)量資料，以%表示計(jì)數(shù)資料，分別用t和χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，以P值是否＜0.05為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比研究對(duì)象MI結(jié)果：在干預(yù)前的MI值上，兩組相比無(wú)顯著差異（P＞0.05），而在干預(yù)后的6、9、12月時(shí)，觀察組MI值顯著比對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 對(duì)比研究對(duì)象DQ值結(jié)果：在干預(yù)前的DQ值上，兩組相比無(wú)顯著差異（P＞0.05），而在干預(yù)后的6、9、12月時(shí)，觀察組DQ值顯著比對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 對(duì)比研究對(duì)象MI值結(jié)果（分，）

表2 對(duì)比研究對(duì)象MI值結(jié)果（分，）

表3 對(duì)比研究對(duì)象DQ值結(jié)果（分，）

表3 對(duì)比研究對(duì)象DQ值結(jié)果（分，）

2.3 對(duì)比研究對(duì)象護(hù)理滿意度：在護(hù)理滿意度上兩組相比，觀察組（97.78%）顯著比對(duì)照組（82.22%）高（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比研究對(duì)象護(hù)理滿意度[n=45，n（%）]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)使高危兒的存活率有了明顯提高，但存活高危兒給個(gè)體、家庭、社會(huì)都會(huì)帶來(lái)不同層次的問(wèn)題，發(fā)生各種影響生存質(zhì)量和個(gè)體發(fā)展的并發(fā)癥，如生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，語(yǔ)言、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、智能發(fā)育落后甚至腦癱[4-5]。已有的知識(shí)和技術(shù)尚不能有效降低發(fā)育高危因素（如早產(chǎn)）的發(fā)生，但通過(guò)規(guī)范的生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)，開(kāi)展合理有效的早期綜合干預(yù)，符合疾病的三級(jí)預(yù)防策略，是減輕高危兒體格和智能發(fā)育遲緩、提高其生命質(zhì)量的首要途徑[6-7]。

早期干預(yù)是用于智能發(fā)展偏離正?；蚩赡芷x正常的5～6歲以前的小兒的早教育，使這些兒童智能有所提高或趕上正常兒童發(fā)展水平[8-9]。人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速的關(guān)鍵期是出生前及0～2歲時(shí)，此時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性強(qiáng)、代償性好。此時(shí)期內(nèi)對(duì)高危兒進(jìn)行有針對(duì)性的早期干預(yù)，可促進(jìn)高危兒智能發(fā)育，起到事半功倍的作用。林華仙[10]研究表明，高危兒由于缺氧等不利因素使大腦受到損害，如果在生后早期就開(kāi)始給予豐富正性的環(huán)境刺激，給予高危兒觸覺(jué)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和動(dòng)作等多方面的刺激以及個(gè)體化早教指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練，使高危兒受損的大腦得以最大程度的康復(fù)，減少傷殘，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，就能使窒息兒受損的大腦得以最大程度的康復(fù)。本次研究結(jié)果表明，在干預(yù)前的MI值、DQ值上，兩組相比無(wú)顯著差異（P＞0.05），而在干預(yù)后的6、9、12月時(shí)，觀察組MI值、DQ值均顯著比對(duì)照組高（P＜0.05），在護(hù)理滿意度上兩組相比，觀察組顯著比對(duì)照組高（P＜0.05），分析原因：盡早進(jìn)行干預(yù)，有利于促進(jìn)大腦的功能代償，降低智殘兒童的發(fā)生。由于窒息等有害因索的影響，神經(jīng)細(xì)胞的生理學(xué)死亡增加，但腦的某些區(qū)域甚至在出生后還能再生新的神經(jīng)母細(xì)胞，晚期神經(jīng)元移行在大腦皮層持續(xù)到生后5個(gè)月，在小腦皮層持續(xù)到12個(gè)月。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷后可通過(guò)腦功能重組，次要通路啟用，突觸發(fā)芽、神經(jīng)細(xì)胞再生、突觸性長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)或壓抑效應(yīng)等方面機(jī)制進(jìn)行受損結(jié)構(gòu)的功能性適應(yīng)。早期干預(yù)促進(jìn)不僅僅是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，還受到家庭成員早期干預(yù)態(tài)度、依從性的影響，因此早期促進(jìn)干預(yù)的健康宣教需要擴(kuò)展至家庭每個(gè)成員，并需要每個(gè)成員的積極參與。本次研究對(duì)觀察組對(duì)象開(kāi)展了早期干預(yù)態(tài)度的調(diào)查，但鑒于研究時(shí)間等的限制，接受調(diào)查的樣本量相對(duì)較少，深入分析干預(yù)態(tài)度及對(duì)干預(yù)效果的影響因素尚顯不足，有待今后進(jìn)一步開(kāi)展研究，以期為更好地開(kāi)展高危兒早期干預(yù)提供依據(jù)。

綜上所述，對(duì)高危兒進(jìn)行早期干預(yù)后，可改善近期發(fā)育結(jié)局，并能夠獲得良好的康復(fù)效果，此方法值得臨床借鑒推廣。