胡彩虹 李小軍 劉瑩瑩

靜脈血栓栓塞癥是創(chuàng)傷性脊髓損傷較常見(jiàn)的并發(fā)癥，下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）約占80%，可發(fā)生于脊髓損傷的圍術(shù)期、康復(fù)期和慢性期，一般損傷后2 周為發(fā)病高峰[1-2]。靜脈瘀滯、血液高凝和血管內(nèi)膜損傷是DVT 發(fā)生的三個(gè)基本要素。蛋白C 系統(tǒng)主要發(fā)揮抗凝功能，由蛋白C（protein C，PC）、蛋白S（protein S，PS）、活化蛋白C（activated protein C，APC）抑制物以及凝血酶調(diào)節(jié)蛋白組成[3]。DVT 歸屬中醫(yī)“血瘀”“脈痹”范疇，脊髓損傷為督脈受損，經(jīng)絡(luò)閉阻，陽(yáng)氣不能送達(dá)肢體，下肢血脈失去溫煦，致氣血瘀滯脈中而成疾病。因此，治法主要為活血化瘀[4]。溫針灸結(jié)合常規(guī)針灸取穴機(jī)理和艾灸溫通血脈的功效，在預(yù)防血栓形成中發(fā)揮良好的作用[5]。本研究觀察溫針灸輔助預(yù)防脊髓損傷后下肢DVT 臨床效果及對(duì)蛋白C 抗凝系統(tǒng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年10 月—2018 年10 月浙江省臺(tái)州醫(yī)院診斷為創(chuàng)傷性脊髓損傷患者80 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)∶（1）年齡18～75歲；（2）符合創(chuàng)傷性脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（3）手術(shù)治療成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）能根據(jù)分組要求完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)∶（1）嚴(yán)重復(fù)合損傷，病情較重；（2）合并感染、術(shù)后嚴(yán)重抑郁等；（3）原發(fā)凝血功能異常，嚴(yán)重肝腎功能障礙。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者根據(jù)損傷類型合理選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療，由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。對(duì)照組采用常規(guī)藥物和護(hù)理干預(yù)，主要有正確使用止血帶、術(shù)后抬高患肢、指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉、適度補(bǔ)液、應(yīng)用間歇充氣加壓裝置、保持大便通暢，抗凝藥物為低分子肝素鈣針4100U 皮下注射，1 天2 次，利伐沙班1 次10mg，飯后口服，1 天1 次。觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用溫針灸治療，所有患者均雙側(cè)取穴，選擇血海、三陰交、氣海、陽(yáng)陵泉、足三里和太沖穴共6 處，毫針直刺，提插捻轉(zhuǎn)得氣，保留10～15min；然后針柄套上2cm 艾條行溫針灸，每次30min，1 天1～2 次。兩組治療均10 天為1 個(gè)療程，共進(jìn)行2 個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組DVT 及并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后平均住院時(shí)間，彩超評(píng)估治療前后靜脈血流速度，治療前、治療后5、10、20 天血漿蛋白C 抗凝系統(tǒng)指標(biāo)，包括PC、APC、總蛋白S（TPS）、游離蛋白S（FPS）含量以及D-二聚體（D-D）水平。采用ELISA 法檢測(cè)PC、APC、TPS 和FPS 水平，免疫比濁法檢測(cè)D-D 水平，試劑購(gòu)自美國(guó)Sigma 公司，采用法國(guó)STA-R 型全自動(dòng)血凝儀進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用彩超診斷DVT 和評(píng)估臨床療效。顯效為血栓完全消失，患肢靜脈完全通暢，瓣膜功能良好；有效為殘留部分血栓，靜脈血流基本通暢；無(wú)效為血栓無(wú)變化，無(wú)血流信號(hào)[5]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，治療前后靜脈血流速度比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)血漿蛋白C 抗凝系統(tǒng)指標(biāo)和D-D 水平比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男26 例，女14 例，年齡（48.9±7.8）歲，發(fā)病時(shí)間（34.5±10.2）h，損傷部位中頸髓13 例，胸髓20 例，腰髓7 例，美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（american spinal cord injury association，ASIA）損傷分級(jí)[6]B 級(jí)17 例，C 級(jí)14 例，D 級(jí)9 例，下肢癱瘓為左側(cè)16 例，右側(cè)14 例，雙側(cè)10 例，卡普里尼靜脈血栓評(píng)分（Caprini）評(píng)分[1]5～8（6.6±1.3）分；觀察組男24 例，女16 例，年齡（47.6±7.5）歲，發(fā)病時(shí)間（36.3±12.4）h，損傷部位中頸髓12 例，胸髓20 例，腰髓8 例，ASIA 損傷分級(jí)B 級(jí)18 例，C 級(jí)15 例，D 級(jí)7 例，下肢癱瘓為左側(cè)17 例，右側(cè)15 例，雙側(cè)8 例，Caprini 評(píng)分（6.4±1.1）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組DVT、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后平均住院時(shí)間比較 觀察組DVT 及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P 均＜0.05），平均住院時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3.3 兩組治療前后靜脈血流速度及臨床療效比較兩組治療后靜脈血流速度較前加快，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P 均＜0.05）；觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組創(chuàng)傷性脊髓損傷患者DVT、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間比較

表2 兩組創(chuàng)傷性脊髓損傷患者治療前后靜脈血流速度及臨床療效比較

3.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血漿蛋白C 抗凝系統(tǒng)和D-D水平的比較 觀察組治療后5、10、20 天血漿APC和FPS 水平均高于對(duì)照組，而D-D 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。見(jiàn)表3。

4 討論

脊柱損傷術(shù)后DVT 總體發(fā)生率約2.7%～31%[6]。圍手術(shù)期臥床時(shí)間較長(zhǎng)和肢體癱瘓是其發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，此外，還有手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉應(yīng)激反應(yīng)、高齡、肥胖、中心靜脈插管、凝血功能紊亂、脫水、便秘、泌尿系感染等[7-8]。DVT 形成后大部分可擴(kuò)展至整個(gè)肢體深靜脈主干，繼發(fā)靜脈炎綜合征、壓迫性潰瘍以及致死率較高的急性肺栓塞[9]。

表3 兩組創(chuàng)傷性脊髓損傷患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿蛋白C 抗凝系統(tǒng)和D-D 水平比較（）

表3 兩組創(chuàng)傷性脊髓損傷患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿蛋白C 抗凝系統(tǒng)和D-D 水平比較（）

注∶對(duì)照組采用常規(guī)藥物和護(hù)理干預(yù)；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用溫針灸治療；PC 為蛋白C；APC 為活化蛋白C；TPS 為總蛋白S；FPS 為游離蛋白S；D-D 為D-二聚體；與對(duì)照組同期比較，aP＜0.05

臨床預(yù)防DVT 的措施主要有基本預(yù)防、物理和藥物三種[10]。劉瑩瑩等[11]研究指出，溫針灸結(jié)合低分子肝素鈣治療脊髓損傷后下肢靜脈血栓有較好的臨床效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組DVT 及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間縮短（P＜0.05）。兩組治療后靜脈血流速度均較前加快，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組；總有效率提高（P＜0.05）。本研究雙側(cè)取穴，而不是單純選擇患肢。血海穴主調(diào)血?dú)猓幗黄鸾∑⒔y(tǒng)血之效，氣海穴主一身氣機(jī)，疏導(dǎo)任脈，助陽(yáng)化氣，溫通血脈，足三里補(bǔ)益氣血，陽(yáng)陵泉、太沖平熄肝風(fēng)，氣血和暢[12-13]。艾灸可通過(guò)增加局部溫度，加快血液循環(huán)，促進(jìn)針灸疏通氣血之功效[14-15]。

PC 屬于絲氨酸蛋白酶，主要以無(wú)活性酶原形式存在，凝血酶是其主要的活化劑，PC 被激活為APC 發(fā)揮抗凝效應(yīng)。APC 可滅活凝血因子Va 和VⅢa 和刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物[16]。FPS 具有抗凝活性，作為APC 的輔助因子，使其活性增加10 倍以上[17]。D-D是早期篩查DVT 和評(píng)估病情進(jìn)展、治療效果的重要凝血指標(biāo)，具有較好的準(zhǔn)確性[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后5、10、20 天血漿APC 和FPS 水平均高于對(duì)照組，而D-D 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，溫針灸輔助預(yù)防脊髓損傷后下肢DVT 有較好的安全性和有效性，可提高PC 抗凝系統(tǒng)的活性。