戴子一 張 翔 朱一洲 盧躍倫 張鴻振

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科的常見病、多發(fā)病，常導(dǎo)致慢性腰痛及腿痛[1]。大部分患者經(jīng)保守治療癥狀均能得到明顯緩解[2]。研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以調(diào)整脊柱的力學(xué)狀態(tài)，形成良性動(dòng)態(tài)平衡，達(dá)到治療及防復(fù)發(fā)的目的[3]。筆者采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)結(jié)合理療治療LDH 療效顯著，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年6 月—2019 年6 月浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療的LDH 患者40 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組20 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照北美脊柱協(xié)會(huì)（NASS）制定的LDH 分級(jí)診療指南[4]中的標(biāo)準(zhǔn)∶（1）癥狀∶腰痛伴下肢放射性痛；下肢麻木無力；大小便功能障礙；腰椎活動(dòng)受限，姿勢(shì)異常。（2）體征∶腰部壓痛點(diǎn)，可引發(fā)下肢放射痛或麻木感；仰臥位檢查∶直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；受累神經(jīng)支配區(qū)感覺、功能異常；俯臥位檢查∶腰部壓痛點(diǎn)；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。（3）CT、MRI 檢查∶提示突出椎間盤對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊壓迫。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）20～80 歲；（2）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）未接受LDH 相關(guān)治療；（4）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴腫瘤、精神疾病及重要臟器系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（2）妊娠及哺乳者；（3）腰椎、髖骨、股骨頸密度（BMD）測(cè)量T 值≤-2.5[5]；（4）出現(xiàn)廣泛下肢肌力、感覺減退及馬尾神經(jīng)損害者；（5）患者伴有嚴(yán)重的腰椎椎管狹窄；（6）合并嚴(yán)重腰椎失穩(wěn)；（7）無法完成運(yùn)動(dòng)處方者；（8）依從性較差者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組采用物理療法∶患者入院后，排除相關(guān)禁忌證，予腰椎牽引（翔宇公司的頸腰椎治療多功能牽引床，型號(hào)JYZ-IIIB），重量為1/3 體質(zhì)量，每次20min，1 天1 次。單純超聲波治療（翔宇公司的超聲波治療儀，型號(hào)XY-K-CSB-II），選用3MHz 移動(dòng)式治療探頭，超聲聲強(qiáng)為3W/cm2，每次10min，1 天1 次。沖擊波治療（翔宇公司的體外沖擊波治療儀，型號(hào)XY-K-SHOCKMASTER-500），治療壓力設(shè)置為1.5～3.0bar（1bar=100kPa），頻率為8.0～10.0Hz，沖擊劑量2000 次，1 周1 次。中低周波治療（君德公司的中低周波治療系統(tǒng)，型號(hào)IN-1300K），根據(jù)患者耐受力設(shè)定輸出劑量，每次20min，1 天1次。療程為3 周。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法。康復(fù)運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者主觀感受，逐漸增加難度，在訓(xùn)練過程中，需要自然放松，做好運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備，避免肌肉痙攣。1 天2 次，療程為3 周。（1）橋式運(yùn)動(dòng)∶①平躺在瑜伽墊上，雙腿彎曲，雙腳距離與肩同寬，雙手放在身體兩側(cè)，掌心向下；②用腳跟向地面施加反作用力，將臀部向上提起，同時(shí)保持背部挺直并呼氣，直至上身和大腿成一條直線；③在頂端稍適停留，然后慢慢回到起始位置，同時(shí)吸氣。進(jìn)階動(dòng)作∶在腹部放置沙袋，重量視患者主觀感受而定。（2）眼鏡蛇撐∶身體正直地趴在地上，手肘支撐在胸部附近的墊子上，兩腿以盆骨的寬度打開，腳掌向著天花板的方向。①吸氣的同時(shí)，肘部發(fā)力，上臂支撐上半身向上傾起，從腰部下方開始，脊椎挺直。②腰部持續(xù)伸展挺直，上半身向上提起直到感覺脊椎已經(jīng)最大限度挺直。調(diào)整呼吸并維持姿勢(shì)20～30s。進(jìn)階動(dòng)作∶肘撐改為掌撐。（3）膝手位平衡訓(xùn)練∶（先俯臥位，放松后慢慢雙手支撐，雙膝關(guān)節(jié)彎曲跪在床面上，雙肘伸直手按在床面上）四點(diǎn)跪位下保持穩(wěn)定。進(jìn)階動(dòng)作∶左手向前伸直，同時(shí)右腿伸直，盡力保持平衡。之后交替伸右手，左腿。以上康復(fù)運(yùn)動(dòng)每個(gè)動(dòng)作做3 組，每組15 個(gè)，每個(gè)動(dòng)作耗時(shí)20min。（4）懸吊治療∶患者取俯臥位，用實(shí)繩懸吊患者雙膝關(guān)節(jié)和胸部，患者雙手撐治療床，囑患者支撐2min 為1 組。此動(dòng)作重復(fù)3 組，每組動(dòng)作間隔休息30s，共耗時(shí)7min。進(jìn)階動(dòng)作，懸吊繩改為彈力繩，余同前。訓(xùn)練完畢，患者取俯臥位，將懸吊繩換成實(shí)繩，懸吊患者胸部、髖部及雙膝關(guān)節(jié)，懸吊放松7.5min。共耗時(shí)15min。

2.2 觀察指標(biāo) （1）評(píng)估患者治療前后日本矯形外科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）腰腿痛評(píng)分[6]和功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分[7]。（2）囑患者腰背挺直，取矢狀面將量角器0°對(duì)準(zhǔn)患者垂直軸，囑其做前屈、背伸活動(dòng)，測(cè)量腰部活動(dòng)度數(shù)，比較治療前后腰椎活動(dòng)度，測(cè)量誤差范圍不超過1°。（3）用viking quest 機(jī)電誘發(fā)電位儀及配套產(chǎn)品（尼高力公司，美國(guó)）比較治療前后脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的F 波傳導(dǎo)速度、潛伏期。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 呈現(xiàn)計(jì)量資料的組內(nèi)結(jié)果，并執(zhí)行t 值檢驗(yàn)，若方差不齊，則進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組LDH 患者一般資料比較 對(duì)照組男13例，女7 例，年齡（46.5±10.8）歲，病程（4.5±2.6）年；觀察組男11 例，女9 例，年齡（45.3±11.7）歲，病程（4.9±3.0）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

3.2 兩組LDH 患者治療前后JOA、ODI 評(píng)分比較兩組患者治療前JOA、ODI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者JOA、ODI 評(píng)分均有不同程度改善，且觀察組JOA 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），ODI 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA及ODI 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA及ODI 評(píng)分比較（分，）

注∶觀察組采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)結(jié)合理療；對(duì)照組采用單純理療；JOA 為日本矯形外科協(xié)會(huì)腰腿痛評(píng)分；ODI 為功能障礙指數(shù)；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.3 兩組LDH 患者治療前后腰椎活動(dòng)度比較 兩組患者治療前腰椎活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組腰椎活動(dòng)度均有不同程度的改善，且觀察組腰椎前屈、背伸角度均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎活動(dòng)度比較（度，）

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎活動(dòng)度比較（度，）

注∶觀察組采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)結(jié)合理療；對(duì)照組采用單純理療；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.4 兩組LDH 患者治療前后脛、腓總神經(jīng)F 波傳導(dǎo)速度、潛伏期比較 兩組患者治療前脛、腓總神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度及潛伏期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者上述指標(biāo)均有不同程度的改善，且觀察組F 波傳導(dǎo)速度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），F(xiàn) 波潛伏期明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后F 波傳導(dǎo)速度及潛伏期比較（）

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后F 波傳導(dǎo)速度及潛伏期比較（）

注∶觀察組采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)結(jié)合理療；對(duì)照組采用單純理療；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

4 討論

運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以改善LDH 患者腰部的表面肌電信號(hào)[8]。但目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)LDH 下肢神經(jīng)傳導(dǎo)的影響。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH 患者存在腰背肌無力，致使腰椎穩(wěn)定性差及腰腹部肌群對(duì)于腰椎椎體及椎盤軟組織的保護(hù)作用明顯下降，是LDH 的難治、易復(fù)發(fā)的根本原因[9-10]。橋式運(yùn)動(dòng)、眼鏡蛇撐、膝手位平衡訓(xùn)練以及懸吊治療可以通過改善腰部血運(yùn)，增強(qiáng)腰部肌力，改善腰部肌肉的協(xié)調(diào)性和柔韌性，達(dá)到穩(wěn)定脊柱，恢復(fù)脊柱動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡，達(dá)到治愈和預(yù)防復(fù)發(fā)的目的[11]。腰部核心肌群力量鍛煉可以一定程度緩解LDH 疼痛，患者腰椎椎旁肌力量和耐力也顯著提升[12]。隨著患者治療的深入，腰腹部核心肌力的提高可以有效的緩解LDH 引起的疼痛、功能障礙和神經(jīng)功能受損等癥狀[13]。本研究患者均能通過橋式運(yùn)動(dòng)、眼鏡蛇撐、膝手位平衡訓(xùn)練以及懸吊治療加強(qiáng)腰腹部核心肌力，從而達(dá)到療效預(yù)期。

研究表明，懸吊運(yùn)動(dòng)對(duì)加強(qiáng)患者脊柱穩(wěn)定性有一定的臨床療效[14]。懸吊運(yùn)動(dòng)、橋式運(yùn)動(dòng)、眼鏡蛇撐、膝手位平衡訓(xùn)練均能通過緩解肌肉痙攣、松解粘連組織的作用，達(dá)到改善腰椎活動(dòng)度的作用[15]。橋式運(yùn)動(dòng)、眼鏡蛇撐、膝手位平衡訓(xùn)練以及懸吊治療等運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目可以通過主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體，避免肌肉萎縮發(fā)生，促使恢復(fù)肢體功能障礙，結(jié)合理療能夠改善神經(jīng)血液循環(huán)，消除炎癥以及水腫，降低損傷神經(jīng)的程度。研究表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以改善神經(jīng)損傷患者的肌電圖，對(duì)神經(jīng)損傷有一定的治療意義[14]。

為了康復(fù)治療的順利進(jìn)行，康復(fù)醫(yī)生在給患者制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案時(shí)，應(yīng)考慮患者的主觀意愿，評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率[16]。本研究對(duì)象年齡納入標(biāo)準(zhǔn)為20～80 歲，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，已將無法完成運(yùn)動(dòng)處方者剔除。因?yàn)楸狙芯窟\(yùn)動(dòng)康復(fù)的低階動(dòng)作完成難度不大，所以仍有2 例70～80 歲的患者符合標(biāo)準(zhǔn)。考慮到高齡人群的運(yùn)動(dòng)能力，本組高齡患者可能不具備普遍性。故此方面應(yīng)在后期研究中改進(jìn)。