冀小波 毛敏杰 黃曉慶 徐節(jié)坤 潘曉鴻 潘 蕾 邱君克 汪彩紅

肺結(jié)核患者合并曲霉菌感染常在臨床中出現(xiàn)，若診治不及時(shí)會(huì)影響患者的最終結(jié)局[1]。然而，肺結(jié)核與肺曲霉菌病的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有相似性，存在一定的誤診率。目前認(rèn)為結(jié)核?。òㄖ匕Y結(jié)核病）的發(fā)病及病情進(jìn)展與機(jī)體免疫水平有關(guān)。當(dāng)前關(guān)于合并肺曲霉菌病的重癥肺結(jié)核患者的免疫水平的研究甚少。本研究檢測(cè)重癥肺結(jié)核合并肺曲霉菌病患者外周血中T 細(xì)胞（CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞、CD4/CD8）、B 細(xì)胞[總B 細(xì)胞、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、補(bǔ)體3（C3）、補(bǔ)體4（C4）]、自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞等指標(biāo)，探討其免疫水平改變，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 選取2009 年1 月—2019 年9 月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核病診療中心結(jié)核監(jiān)護(hù)室住院治療的重癥肺結(jié)核合并肺曲霉菌病患者30 例作為觀(guān)察組，同時(shí)隨機(jī)選擇同期不合并肺曲霉菌病的重癥肺結(jié)核患者40 例作為對(duì)照組；70 例患者診斷均符合下述肺結(jié)核、重癥肺結(jié)核、肺曲霉菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者本人或其授權(quán)人或其監(jiān)護(hù)人知情同意參加此項(xiàng)研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核診斷參考《WS 288-2017 肺結(jié)核診斷》[2]。重癥肺結(jié)核目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及研究，本研究中重癥肺結(jié)核患者為肺結(jié)核患者合并臟器功能不全甚至衰竭，包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，根據(jù)其病情需要入住結(jié)核監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療的患者。肺曲霉菌病的診斷參照《2008 年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）曲霉菌病治療指南》[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合重癥肺結(jié)核或肺曲霉菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；合并惡性腫瘤、免疫相關(guān)性疾病，近1 個(gè)月服用免疫抑制劑藥物者或近1 個(gè)月使用提高免疫力藥物者；臨床資料不完整者等。

2 方 法

2.1 免疫球蛋白及淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè) 采集患者空腹外周血進(jìn)行檢測(cè)。其中2mL 血液置于EDTA 抗凝管中使用美國(guó)Beckman Coulter 公司的流式細(xì)胞儀進(jìn)行流式細(xì)胞分析。使用購(gòu)自美國(guó)Beckman 公司的五分類(lèi)血球計(jì)數(shù)儀對(duì)2mL 血液進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)，再計(jì)算出各淋巴細(xì)胞亞群的計(jì)數(shù)值。2mL 血液采用免疫投射比濁法測(cè)定免疫球蛋白，主要試劑及儀器熒光標(biāo)記小鼠抗人單克隆抗體CD4-FITC/CD8-PE，CD3-PC5，CD3-FITC/CD15+56-PE/CD19-ECD/CD45-PC5 及相應(yīng)同型對(duì)照、溶血素等均購(gòu)自法國(guó)Immunotech 公司。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 描述，符合正態(tài)性分布（方差齊）的兩組計(jì)量資料采用兩樣本t 檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組重癥肺結(jié)核患者一般資料比較 觀(guān)察組男28 例，女2 例，年齡（59.41±3.14）歲；病程（15.17±2.01）個(gè)月。對(duì)照組男37 例，女3 例，年齡（61.10±2.19）歲；病程（13.83±2.19）個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組重癥肺結(jié)核患者外周血免疫球蛋白及補(bǔ)體（IgA、IgG、IgM、C3、C4）檢測(cè)結(jié)果 合并肺曲霉菌病的重癥肺結(jié)核患者IgA、IgM、C4 水平明顯低于未合并肺曲霉菌病的重癥肺結(jié)核患者（P＜0.05）；兩組的IgG、C3 檢測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3.3 兩組重癥肺結(jié)核患者外周血淋巴細(xì)胞及CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8、總B 細(xì)胞水平比較 合并肺曲霉菌病的重癥肺結(jié)核患者CD4+細(xì)胞、CD4/CD8、總B 細(xì)胞水平均明顯低于未合并肺曲霉菌病重癥肺結(jié)核患者，CD8+細(xì)胞水平明顯高于未合并肺曲霉菌病重癥肺結(jié)核患者（P＜0.05）；兩組的CD3+細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組重癥肺結(jié)核患者外周血免疫球蛋白及補(bǔ)體水平比較（g/L，）

表1 兩組重癥肺結(jié)核患者外周血免疫球蛋白及補(bǔ)體水平比較（g/L，）

注∶觀(guān)察組為重癥肺結(jié)核合并肺曲霉菌病患者；對(duì)照組為不合并肺曲霉菌病的重癥肺結(jié)核患者；IgA 為免疫球蛋白A；IgG 為免疫球蛋白G；IgM 為免疫球蛋白M；C3 為補(bǔ)體3；C4 為補(bǔ)體4；與對(duì)照組比較，aP＜0.05

表2 兩組重癥肺結(jié)核患者外周血淋巴細(xì)胞及其亞群水平比較（）

表2 兩組重癥肺結(jié)核患者外周血淋巴細(xì)胞及其亞群水平比較（）

注∶觀(guān)察組為重癥肺結(jié)核合并肺曲霉菌病患者；對(duì)照組為不合并肺曲霉菌病的重癥肺結(jié)核患者；與對(duì)照組比較，aP＜0.05

3.4 兩組重癥肺結(jié)核患者外周血NK 細(xì)胞水平比較兩組NK 細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組重癥肺結(jié)核患者外周血NK 細(xì)胞水平比較（%，）

表3 兩組重癥肺結(jié)核患者外周血NK 細(xì)胞水平比較（%，）

注∶觀(guān)察組為重癥肺結(jié)核合并肺曲霉菌病患者；對(duì)照組為不合并肺曲霉菌病的重癥肺結(jié)核患者；NK 為自然殺傷

4 討論

機(jī)體的免疫狀態(tài)是結(jié)核病發(fā)病的重要因素之一。結(jié)核桿菌侵入人體后先后啟動(dòng)固有免疫和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)進(jìn)行免疫防御。固有免疫是免疫系統(tǒng)的第一道防線(xiàn)，其中NK 細(xì)胞可以直接或間接殺滅結(jié)核桿菌[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)核患者外周血NK 細(xì)胞比例明顯低于非結(jié)核患者[5]。適應(yīng)性免疫包括細(xì)胞免疫和體液免疫。T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答在肺結(jié)核的發(fā)病中起關(guān)鍵作用[6-7]。CD4+T 細(xì)胞通過(guò)分泌多種細(xì)胞因子，如IFN-Y、IL-2、TNF-α 等，激活巨噬細(xì)胞，抑制胞內(nèi)結(jié)核菌的生長(zhǎng)，其在肺結(jié)核患者表達(dá)水平明顯低于健康人群[6]。CD8+T 細(xì)胞也是人體淋巴免疫的重要方面，相關(guān)研究表明其在活動(dòng)性結(jié)核患者中表達(dá)水平略有升高；肺結(jié)核患者外周血CD4+/CD8+水平較健康人明顯下降[8-10]。B 細(xì)胞在抗原刺激下可分化為漿細(xì)胞，從而合成和分泌抗體（免疫球蛋白），主要執(zhí)行機(jī)體的體液免疫[11]。研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者外周血IgA、IgG、IgM 高于健康對(duì)照組，提示在肺結(jié)核發(fā)病過(guò)程中體液免疫具有免疫防御作用[12-13]。

研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核繼發(fā)曲霉菌感染者多與肺部基礎(chǔ)疾病和免疫狀態(tài)有關(guān)[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，重癥結(jié)核病患者相比普通結(jié)核病患者具有更低的免疫水平，且免疫指標(biāo)可以作為判斷疾病嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。毛敏杰等[14]將2557 例普通結(jié)核患者與156 例重癥結(jié)核病患者免疫指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，重癥結(jié)核病患者外周血CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞、B 細(xì)胞、IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體C3 及補(bǔ)體C4 等水平明顯低于普通結(jié)核病患者，提示重癥結(jié)核病患者的細(xì)胞和體液免疫水平均明顯低于普通結(jié)核病患者。俞朝賢等[15]對(duì)結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室患者與普通結(jié)核病房患者的外周血CD4+T 淋巴細(xì)胞比較發(fā)現(xiàn)，前者明顯低于后者，可以體現(xiàn)重癥結(jié)核病患者具有更差的免疫水平。

目前關(guān)于重癥肺結(jié)核合并肺曲霉菌病患者的免疫狀況研究較少。本研究結(jié)果顯示，重癥肺結(jié)核合并肺曲霉菌病的患者外周血IgA、IgM、C4、總B 細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD4/CD8 水平較未合并肺曲霉菌病患者明顯下降，CD8+細(xì)胞水平明顯升高（P＜0.05）。在本研究中兩組間IgG、C3、NK 細(xì)胞、CD3+細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與收集到的樣本量較少有關(guān)。免疫水平低下可作為重癥肺結(jié)核患者并發(fā)肺曲霉菌病的原因之一。提示在臨床工作中可以對(duì)重癥肺結(jié)核患者的免疫狀況進(jìn)行干預(yù)以減少肺曲霉菌病的發(fā)病率，提高肺結(jié)核診治療效。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)重癥肺結(jié)核合并肺曲霉菌病患者相對(duì)于重癥肺結(jié)核患者具有更差的免疫水平，對(duì)重癥肺結(jié)核患者合并肺曲霉菌感染的臨床診治有指導(dǎo)價(jià)值。