陳亞輝

（廣州新海醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

0 引言

重型顱腦損傷主要是指外界暴力直接或間接作用于頭部后而出現(xiàn)的一種顱腦重度損害性疾病。重度顱腦外傷病人處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，機(jī)體所需的能量得不到及時(shí)有效的供給和補(bǔ)充，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)糖、氨基酸、脂肪等營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂和水電解質(zhì)、酸堿失衡，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。因此，對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況、 降低病人并發(fā)癥、促進(jìn)病人預(yù)后有重要的意義。本文主要研究探索早期低熱卡及高熱卡兩種不同營(yíng)養(yǎng)支持治療方案對(duì)重癥顱腦損傷患者療效及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2015年9月至2019年9月我院重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）收治的重癥 顱腦損傷病人。為排除非顱腦因素對(duì)蛋白質(zhì)、能量代謝及資料完整性的影響，納入標(biāo)準(zhǔn)[2]包括 ：①傷 后 12 h 入院的首診；②年齡 18-65 歲，既往無(wú)明顯重要臟器器質(zhì)性病變；③無(wú)營(yíng)養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲減；④無(wú)其他重要臟器嚴(yán)重合并傷；⑤生存期 ＞ 2 周；⑥入院前 1 個(gè)月內(nèi)未曾輸注血制品、白蛋白或其他營(yíng)養(yǎng)支持治療；⑦格拉斯哥 昏迷評(píng)分表（GCS）評(píng)分＜8分。共收治68 例，男41 例，女27 例；交通事故傷17 例，高處墜落傷 22 例，其他損傷 29 例。所有病人均給予甘露醇脫水、止血、激素、預(yù)防感染、護(hù)胃及維持水電解質(zhì)酸堿平衡、控制血糖等綜合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]包括：①入院24 h內(nèi)腦死亡；②合并嚴(yán)重上消化道出血，血壓明顯下降，合并其他部位嚴(yán)重多發(fā)傷；③合并嚴(yán)重代謝性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂以及心、肝、腎等器官疾??；④持續(xù)鼻飼＜10 d；⑤使用免疫抑制劑等藥物；⑥任何原因?qū)е碌闹型就顺龌颊?。⑦聽覺(jué)器官受損或傳導(dǎo)異常以及其他腦神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑧胃腸疾病及嚴(yán)重心肝腎等器官嚴(yán)重障礙?；颊呒覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究已獲得廣州新海醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組及營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。病人入院后隨機(jī)分為低熱卡（LC）組和高熱卡（HC）組，兩組鼻腸管在24小時(shí)內(nèi)置入并開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。初始的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為整合蛋白配方（瑞代，紐迪希亞有限公司生產(chǎn)，500 mL/瓶，1.5 kCal/mL），初始輸注速度為15-20 mL/h，LC組則一直維持3天 的 10-15 kcal/kg/day的低熱卡營(yíng)養(yǎng)方案，在第四天開始增加至預(yù)估能量需求值。而HC組的熱卡在24 h內(nèi)增加至70%以上的預(yù)估能量需求值（25-30 kcal/kg/day）[4]。兩組患者性別、年齡、身高、體重入院時(shí)GCS平分及受傷原因差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：觀察兩組患者入院當(dāng)天、營(yíng)養(yǎng)支持治療第7天各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：血清白蛋白、前白蛋白、總蛋白、血紅蛋白。并發(fā)癥和治療效果：導(dǎo)管致感染并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥發(fā)生率、吸入性及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、腹瀉、壓瘡、急性腎功能衰竭、胃潴留、難以控制的高血糖等。記錄 ICU入住天數(shù)及入住費(fèi)用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟 件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。2組病人在入院后、營(yíng)養(yǎng)支持治療前，各項(xiàng)指標(biāo)差無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持治療第3天，2組病人前白蛋白水平有所升高，HC組、前白蛋白水平與LC組無(wú)明顯差異（P＞0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持治療第7天，2組病人前白蛋白水平、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平均增高，但增高水平無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中并發(fā)癥的比較。在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中LC組總并發(fā)癥發(fā)生率為20.59%，HC組并發(fā)癥總發(fā)生率為61.76%，LC組明顯低于HC組（P＜0.05），見表2。

3 討論

重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)不良是造成顱腦損傷并發(fā)癥及不良預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差而導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能下降，也是腦出血后感染性疾病的重要因素[5]。

大量研究表明，重型顱腦損傷患者因?yàn)椴煌潭鹊膽?yīng)激反應(yīng)，普遍存在血糖上升且機(jī)體糖耐量下降，同時(shí)，各種應(yīng)

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：兩組與入院第1天比較，均P＜0.05

指標(biāo) 組別 入院第1天 入院第3天 入院第7天總蛋白（g/L） HC組 40.2±6.5 52.4±4.9 65.5±8.5 LC 組 42.5±4.1 49.2±6.8 66.3±7.5前白蛋白（g/L） HC組 133.8±8.7 158.4±8.8 173.6±5.4 LC 組 130.5±6.9 157.7±6.9 174.3±6.3白蛋白（g/L） HC組 32.8±3.4 34.4±3.3 39.9±4.5 LC 組 31.5±3.9 35.5±4.2 38.6±3.9血紅蛋白（g/L） HC組 103.4±11.5 110.5±11.6 120.7±14.5 LC 組 102±10.7 108.4±13.4 122.4±13.9

表2 兩組顱腦損傷后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

激性激素如兒茶酚胺、胰高血糖素、血漿皮質(zhì)醇等釋放增多導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生高能量代謝反應(yīng)[6]。早期高熱卡雖然能更充足補(bǔ)充機(jī)體所需能量，但容易導(dǎo)致血糖波動(dòng)難以控制，且本文研究發(fā)現(xiàn)早期高熱卡支持在患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)上的改善較早期低熱卡組并未有明顯的差異。同時(shí)，早期高熱卡組患者更容易出現(xiàn)腹瀉、胃潴留等不良反應(yīng)。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的治療中能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)改善預(yù)后具有重要作用。早期低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持能減少感染并發(fā)癥的發(fā)生，縮短 ICU 住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，在臨床應(yīng)用上具有重要意義。因此，本研究結(jié)果顯示早期低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持治療在聯(lián)合腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持中對(duì)顱腦損傷病人應(yīng)用最優(yōu)。