雷程 ，艾小葉 ，趙兵 *（通訊作者）

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院/附屬腫瘤醫(yī)院 胃腸外科，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院/附屬腫瘤醫(yī)院 日間病房一病區(qū)，新疆 烏魯木齊 830011）

0 引言

隨著我國惡性腫瘤發(fā)病率的逐年增高，使其已經(jīng)成為我國居民死亡的首位原因，惡性腫瘤的有效防治也成為當(dāng)下醫(yī)學(xué)界面臨的時代難題，加速優(yōu)秀腫瘤學(xué)專科人才的培養(yǎng)成為醫(yī)學(xué)教學(xué)迫切需要解決的問題[1]。隨著新疆絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶醫(yī)療服務(wù)中心的不斷建設(shè)，周邊國家來新疆醫(yī)科大學(xué)留學(xué)的學(xué)生人數(shù)逐年增多。新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（附屬腫瘤醫(yī)院）自2009年起在新疆醫(yī)科大學(xué)留學(xué)生中開展《臨床腫瘤學(xué)》這一課程的教學(xué)，旨在增強(qiáng)留學(xué)生對腫瘤性疾病的認(rèn)識，樹立綜合治療的理念。與中國學(xué)生相比，留學(xué)生因為語言溝通障礙，教學(xué)困難主要體現(xiàn)在實踐教學(xué)中，學(xué)生無法與患者進(jìn)行溝通，降低了實踐教學(xué)的效果。因此，在2014年級臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)生《臨床腫瘤學(xué)》實踐教學(xué)中，我們采用了病案討論式教學(xué)方法，通過分析討論具體的病例，極大調(diào)動了留學(xué)生學(xué)習(xí)《臨床腫瘤學(xué)》課程的興趣，做到了理論聯(lián)系實際，受到了學(xué)生的好評，同時也使帶教教師積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗并能借鑒到留學(xué)生其他臨床課程的教學(xué)中。

1 病例討論教學(xué)的實施

1.1 案例的篩選。因為《臨床腫瘤學(xué)》教學(xué)時數(shù)少，理論課的講授以基本概念為主，因此在病案選擇時，首先，要求教師選擇的案例必須典型，使學(xué)生能夠舉一反三，并能夠涵蓋所有理論課的知識點，尤其應(yīng)該將目前國際上通行的MDT（multidisciplinary treatment）診療模式在案例中體現(xiàn)出來，提高學(xué)生的臨床思維能力；其次，病史提供雖然要求簡潔，但要能夠反映出該疾病的主要特點，防止學(xué)生在確定診斷時天馬行空，沒有頭緒，影響了教學(xué)的效果。

1.2 學(xué)生分組。依據(jù)授課班級的人數(shù)，將學(xué)生每10人分為一組，每兩組討論一份病例。討論前需要向?qū)W生交待教學(xué)的內(nèi)容和目的，要求每位組員都要積極參加討論，討論結(jié)束后，每組安排2名學(xué)生作為主要發(fā)言，其余學(xué)生可以補(bǔ)充。

1.3 教師提問。給出具體案例后，教師提問，內(nèi)容包括：①該患者的初步診斷是什么；②依據(jù)初步診斷需要進(jìn)一步完善哪些檢查；③該疾病的診斷依據(jù)，還需要和哪些疾病鑒別；④該疾病該如何治療，并提出具體的治療依據(jù)；⑤治療可能給患者帶來哪些不良反應(yīng)？該如何處理？依據(jù)留學(xué)生英文好的特點，可以提問目前國際上對該疾病的診治有哪些最新的進(jìn)展，以提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。

1.4 學(xué)生討論。學(xué)生由抽簽決定本組需要討論的具體病例，教師給出40分鐘的時間，由學(xué)生按照教師提出的問題自由討論，教師需要觀察，防止個別學(xué)生學(xué)習(xí)被動，思想開小差，鼓勵每個學(xué)生都應(yīng)該參與到討論中。

1.5 教師總結(jié)。針對學(xué)生討論的內(nèi)容教師逐一進(jìn)行點評，點評的過程中不應(yīng)急于評定對與錯，而應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生建立起正確的臨床思維模式，抓住疾病診斷的重點環(huán)節(jié)，加深學(xué)生的印象。舉一案例，患者男性，75歲，2014年6月8日以“間斷上腹痛12年，加重2周，嘔血、黑便8小時”為主訴入院。12年前患者餐后出現(xiàn)間斷上腹部燒灼樣疼痛，持續(xù)約半小時可自行緩解，患者未行檢查治療。兩周前患者腹部疼痛癥狀加重，伴食欲減退，自行口服“胃藥”治療（具體不詳），效果欠佳。八小時前，患者突發(fā)上腹部飽脹不適，伴頭暈、心慌、惡心并嘔吐出咖啡色胃內(nèi)容物量約150 mL，解柏油樣便一次，量約500 g。近一年來體重下降8 kg。既往有吸煙史36年，每日約20支。入院查體：T：37.8℃，P：108次/分，R：22次/分，Bp：90/70 mmHg，神志清，精神欠佳，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，心肺未見異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹部劍突下壓痛（+），無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫，肛門指診未及異常。入院后進(jìn)一步完善檢查，Hb：82 g/L，大便隱血強(qiáng)陽性。腫瘤相關(guān)抗原：CEA：8.3 μg/l，CA19-9：40.2 ku/l。CT：胃竇前壁局部明顯增厚，明顯強(qiáng)化，外緣毛糙，胃周可見多發(fā)小淋巴結(jié)，最大者0.7cm，余胸腹盆腔臟器未見異常。胃鏡：進(jìn)鏡至胃竇大彎側(cè)可見一潰瘍生長，上覆污苔，質(zhì)地脆，觸之易出血，取活檢4塊送檢。胃鏡活檢病理學(xué)診斷：（胃竇）低分化腺癌。通過案例引導(dǎo)學(xué)生針對病史及陽性體征展開討論，回憶并串聯(lián)起既往所學(xué)知識。討論過程中教師可通過針對性提問避免學(xué)生偏離或者遺漏學(xué)習(xí)重點。在學(xué)生充分討論之后，教師再提供入院后的檢查結(jié)果，組織學(xué)生對該疾病的診斷和治療進(jìn)行全面總結(jié)歸納，最終達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目的和效果。

2 教學(xué)效果的評估

設(shè)計相關(guān)問卷調(diào)查表，了解學(xué)生對課程的滿意度，并對相關(guān)問卷調(diào)查表的信度和效度評價，Cronbach’s α=0.9218，KMO α=0.9735，共發(fā)放問卷表113份，回收問卷表113份，見表1。

表1 留學(xué)生對病案討論法的評價

對相應(yīng)的問卷調(diào)查表進(jìn)行總結(jié)分析，學(xué)生普遍認(rèn)為在見習(xí)課采用案例討論法能夠培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高臨床思維和實踐能力，并且對疾病的整體認(rèn)識有有所增強(qiáng)，學(xué)生間的團(tuán)隊合作精神也有了一定的提高。

3 討論與分析

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的逐年增加，《臨床腫瘤學(xué)》教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)生中顯得尤為重要[2]。與中國學(xué)生相比，留學(xué)生思維活躍，課堂氣氛較為活躍，同時外語基礎(chǔ)好，對外文文獻(xiàn)檢索的能力強(qiáng)，對診治最新進(jìn)展的掌握程度高。然而在見習(xí)教學(xué)中因與中國患者語言溝通存在障礙，無法達(dá)到理想的實踐教學(xué)的效果。病案討論式教學(xué)方法，采用以案例為主導(dǎo)的教學(xué)，既避免了學(xué)生與患者直接溝通時的語言障礙，又達(dá)到了理論聯(lián)系實際的目的。

3.1 提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力?！杜R床腫瘤學(xué)》以講解腫瘤學(xué)的基本概念，診斷及治療方法等為主。因課時數(shù)少，不講解具體疾病，而見習(xí)課學(xué)習(xí)的是具體的病例，鼓勵學(xué)生自己思考，解決實際問題，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，使其成為見習(xí)教學(xué)的主導(dǎo)，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)《臨床腫瘤學(xué)》的興趣。留學(xué)生在討論案例時除掌握《臨床腫瘤學(xué)》理論知識外，還應(yīng)對具體的疾病有全面的認(rèn)識，學(xué)生課前自學(xué)腫瘤科常見惡性腫瘤的相關(guān)理論知識，在見習(xí)課時，留學(xué)生可以針對臨床實際案例進(jìn)行充分的討論，增強(qiáng)對病人臨床表現(xiàn)的提煉能力，做到對要點善總結(jié)不遺漏，在加強(qiáng)理論知識的消化和吸收的同時，也提高了留學(xué)生自主學(xué)習(xí)《臨床腫瘤學(xué)》的興趣和能力。

3.2 將腫瘤多學(xué)科綜合治療和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念貫穿于整個實踐教學(xué)當(dāng)中。目前腫瘤的治療提倡的是多學(xué)科綜合治療和精準(zhǔn)治療，然而，目前臨床腫瘤學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀是各?？漆t(yī)生過分強(qiáng)調(diào)本專科在治療中的重要作用，而忽略了多種治療手段的綜合運用。而案例選擇的典型性剛好彌補(bǔ)了理論課的不足，以典型案例為主線，學(xué)生集中進(jìn)行討論分析，將多學(xué)科綜合診治的觀念引入實踐教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[3]。例如既往直腸癌的診斷和治療，外科醫(yī)師只講手術(shù)治療，內(nèi)科醫(yī)師只講化學(xué)治療，放療科醫(yī)師只講放射治療，學(xué)生的臨床思維體系不完整，沒有多學(xué)科思維診治的概念，在病案討論法討論中，由理論課主講教師主持，留學(xué)生作為參與的主導(dǎo)，但同時邀請胃腸外科、消化內(nèi)科、放療科、影像科、病理科等專業(yè)教師參與學(xué)生的討論。首先，由留學(xué)生代表介紹病例；然后由教師引導(dǎo)學(xué)生對該病例的診斷和治療進(jìn)行充分的討論，主要包括：患者可能的病因？考慮的診斷是什么？診斷的依據(jù)，還有哪些需要完善的檢查？明確診斷后該如何進(jìn)行治療？期間，可邀請影像診斷醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場讀片，結(jié)合病歷，重點介紹直腸癌CT及MRI檢查的影像學(xué)特點；病理科醫(yī)生介紹患者的常規(guī)病理診斷，復(fù)習(xí)病理切片，尤其在提倡精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時代，注重對患者分子病理結(jié)果的解讀，為后續(xù)患者依據(jù)驅(qū)動基因檢測結(jié)果的精準(zhǔn)治療奠定基礎(chǔ)；胃腸外科醫(yī)師進(jìn)行直腸癌手術(shù)指征及手術(shù)相關(guān)問題的講解；放療科醫(yī)師重點介紹直腸癌放療指征和靶區(qū)的勾畫；最后，由消化內(nèi)科醫(yī)師依據(jù)目前直腸癌全程管理的理念，對病例進(jìn)行歸納總結(jié)，形成綜合性治療方案。通過對直腸癌病案討論教學(xué)，使留學(xué)生掌握直腸癌患者可以通過多學(xué)科綜合治療手段，獲得長期的生存獲益。

3.3 將醫(yī)學(xué)人文情懷的熏陶滲透于留學(xué)生專業(yè)教育之中。對惡性腫瘤患者的人文關(guān)愛也是治療的重要環(huán)節(jié)。但傳統(tǒng)的學(xué)生被動接受學(xué)習(xí)的模式，并不能真正滿足新型醫(yī)學(xué)模式下注重人文素養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)的要求，在很大程度上降低了留學(xué)生《臨床腫瘤學(xué)》的教學(xué)效果和意義[4]。因此，有必要在留學(xué)生《臨床腫瘤學(xué)》見習(xí)課中引入臨床典型案例，這是對單一理論教學(xué)不足的有益補(bǔ)充，鼓勵學(xué)生獨立思考并解決臨床實際問題，通過具體的病例，尤其是多學(xué)科綜合治療的病例，使學(xué)生充分認(rèn)識惡性腫瘤病人治療的復(fù)雜性和長期性，加強(qiáng)學(xué)生對患者的同情和關(guān)愛意識，從而提升留學(xué)生的醫(yī)學(xué)職業(yè)素質(zhì)及人文素養(yǎng)。

3.4 教學(xué)相長，提升教師的教學(xué)能力。在留學(xué)生《臨床腫瘤學(xué)》病案討論式教學(xué)中，學(xué)生充分應(yīng)用所學(xué)到的理論知識，分析具體的病案，提出診斷和治療的意見，從而成為了教學(xué)的主導(dǎo)。教師則要掌握教學(xué)內(nèi)容的“全局”，正確引導(dǎo)學(xué)生展開討論，避免討論的盲目性的同時不遺漏教學(xué)過程中的關(guān)鍵知識點，最終達(dá)到解決臨床案例所提出的具體問題的目的[5]。

病案討論式教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)留學(xué)生《臨床腫瘤學(xué)》實踐教學(xué)中的應(yīng)用，激發(fā)了留學(xué)生學(xué)習(xí)《臨床腫瘤學(xué)》的興趣，提升留學(xué)生在醫(yī)學(xué)實踐中應(yīng)用腫瘤學(xué)的知識解決臨床實際問題的能力，將醫(yī)學(xué)人文情懷的熏陶滲透于留學(xué)生專業(yè)教育之中，注重學(xué)生腫瘤多學(xué)科治療理念的培植。同時，也拓寬了教師的知識體系，從全局出發(fā)展開教學(xué)實踐活動，進(jìn)一步提升自己的教學(xué)能力。