李更兄

（青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810000）

1 病例資料

患者男性，63歲，青海籍，于2019年11月04日以“肝病史17年，發(fā)熱咳嗽、乏力、腰痛1周”為主訴就診，門診以“肝硬化失代償期、呼吸道感染？”收住入院。大概病史：患者2002年發(fā)現(xiàn)HBsA g陽性，未予重視。2012年明確診斷為“肝炎肝硬化乙型失代償期”，多次住院予以抗病毒、抗肝纖維化、保肝降酶、利尿等治療，病情平穩(wěn)?；颊呷朐?周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，在家自測體溫最高達(dá)39℃，伴有咳嗽，無痰，無咽痛、肌肉酸困、呼吸困難等不適，自覺周身乏力、腰痛明顯，上腹部脹痛不適，伴腹瀉，每日2-3次/天，均為稀水樣便，小便尚可，納差，夜眠欠佳。入院查體：體溫：36.4℃，脈搏90次/分，呼吸23次/分，血壓97/44 mm/Hg。神志清，精神差，營養(yǎng)差，面色晦暗，全身皮膚黏膜及鞏膜輕度黃染，眼結(jié)膜蒼白。扁桃體未見腫大，咽紅。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹部微隆，腹壁可見靜脈曲張，肝脅下未觸，脾大，肋下3指。肝區(qū)叩擊痛弱陽性，移動性濁音弱陽性，腸鳴音6-7次/分，雙下肢無水腫。L3-S1棘間及右側(cè)棘旁壓痛陽性，叩痛陽性，腰椎功能活動正常[1]。入院診斷：肝硬化失代償期、腹水、慢性肝功能衰竭、呼吸道感染？

入 院 后 完 善 檢 查， 血 常 規(guī)：WBC3.2×109，NE%86.1%，LY%3.5%，RBC2.40×1012，Hb88.0 g/L，PLT24×109。CRP38.9 mg/L，降鈣素原 0.53 ng/L。肝功示TBIL、IBIL、DBIL、TBA水平均輕度升高，TB49 g/L，ALB18 g/L。肝纖四項明顯升高。凝血：PT23s，APTT49 s，INR2.1，D-Di3.46 mg/L。胸腹部CT：雙下肺可見斑片狀密度增高影，考慮兩下肺感染，雙側(cè)胸腔少量積液。肝硬化，門靜脈增寬，脾大，腹水。電解質(zhì)、腎功、心功、血氣分析等相關(guān)檢查未見明顯異常。結(jié)合患者癥狀、體征、相關(guān)檢查，診斷：肝硬化失代償期、腹水、慢性肝功能衰竭、肺部感染。治療以靜點舒肝寧注射液10 mLQD利膽退黃，頭孢米諾鈉2 gBID抗感染，痰熱清注射液20 mLQD清熱解毒治療、呋塞米注射液20 mg利尿[2]?；颊呷朐旱?天咳嗽、惡寒明顯，間斷高熱，最高體溫39.1℃，腰痛明顯，乏力腹瀉腹脹，余無明顯不適。完善血培養(yǎng)，并繼續(xù)抗感染等治療，見圖1。

圖1

2天后患者咳嗽、腹瀉癥狀緩解，但仍間歇性高熱，周身乏力，腰痛較前明顯加重。調(diào)整抗感染方案為頭孢米諾鈉2 gBid+左氧氟沙星注射液0.6 gQd。5天后患者仍間歇性高熱，最高體溫39.5℃，夜間為著，調(diào)整抗感染治療方案為注射用美羅培南1 gQ8h，2天后患者癥狀仍未有效緩解，動態(tài)復(fù)查結(jié)果示W(wǎng)BC、NE%、CRP、PCT進(jìn)行性升高，考慮病情進(jìn)一步惡化。再次調(diào)整抗感染治療方案為美羅培南1 g入NS50 mL以8 mL/h微量泵泵入+莫西沙星0.4 gQd，其他治療仍以保肝降酶、補(bǔ)充白蛋白、利尿等治療為主。并完善腰椎MRI檢查，見圖2、3。

圖2

圖3

調(diào)整治療方案后患者仍間歇性高熱，夜間為著，最高體溫達(dá)40℃，腰部疼痛，活動受限，予以鎮(zhèn)痛藥物后效果欠佳。結(jié)合患者查體、復(fù)查后實驗室檢查考慮患者現(xiàn)慢加急性肝功能衰竭，PCT、CRP仍進(jìn)行性升高，血小板、血紅蛋白、白蛋白水平明顯下降，發(fā)熱原因仍未明確，病情危急。腰椎MRI結(jié)果回示：腰4/5椎體改變，考慮感染性病變，左側(cè)腰大肌內(nèi)側(cè)緣膿腫形成？腰4/5椎小關(guān)節(jié)少量積液？建議穿刺病檢排除結(jié)核。血培養(yǎng)結(jié)果：布魯氏桿菌IgG陽性。結(jié)合患者發(fā)熱、乏力、壓痛臨床癥狀及相關(guān)檢查，診斷布魯氏菌病。制定抗感染方案為多西環(huán)素100 mgBid治療，根據(jù)患者肝功、血小板等恢復(fù)情況加用抗抗結(jié)核藥物，并進(jìn)一步完善布魯氏桿菌藥物試驗、血清凝集試驗等。目前發(fā)熱原因已明確，但患者同日下午突發(fā)意識喪失，心跳呼吸驟停，搶救無效，宣布臨床死亡。

2 討論

布魯氏菌病的臨床癥狀較為多樣，大部分患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、全身乏力、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大、睪丸疼痛等，臨床癥狀較多。少數(shù)患者會表現(xiàn)為局部膿腫，嚴(yán)重者會表現(xiàn)出體內(nèi)器官和機(jī)能系統(tǒng)受損[3]。在臨床上感染布魯氏菌后出現(xiàn)腰背部疼痛感（100%）、虛弱（69%）、發(fā)熱（66%）、體重減輕和厭食（57%）、體重減輕和厭食（57%）、虛汗和關(guān)節(jié)痛（54%）、神經(jīng)缺損癥狀（46%）[4]，所以易與流行性感冒、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、結(jié)核病、頸椎病等疾病相鑒別。布魯氏菌病無特異性表現(xiàn)，所以早期診斷困難。本例患者合并肝硬化時代長期、雙下肺感染，并呼吸道癥狀明顯，入院后誤診為呼吸道感染，抗感染治療后無效，在治療過程中患者以間歇性高熱為主要表現(xiàn)，符合布氏桿菌病的發(fā)熱特點，并有周身乏力?；颊哐刻弁?，腰椎核磁示腰4/5椎體改變，考慮感染性病變，左側(cè)腰大肌內(nèi)側(cè)緣膿腫形成？氏桿菌性脊柱炎以腰椎受累多見[5]，主要表現(xiàn)為感染性肉芽組織增生，肉芽腫可位于椎體內(nèi)或鄰近組織，病變繼續(xù)擴(kuò)大可侵及周圍骨質(zhì)、軟骨板、椎間盤，L4發(fā)病率最高，可同時累及（2-3）個椎體。該患者持續(xù)性腰痛，及腰部MRI表現(xiàn)符合布氏桿菌性脊柱炎改變。但該患者肝病史較久，病情復(fù)雜，體質(zhì)差，間斷高熱消耗，加速病情進(jìn)展，而且血培養(yǎng)時間較長，確診過程困難，錯過有效治療時間，所以導(dǎo)致患者死亡。

3 結(jié)論

本例誤診失治原因及經(jīng)驗教訓(xùn)分析：布氏桿菌病發(fā)病初期臨床癥狀不典型，臨床表現(xiàn)多樣，易誤診誤治。布氏桿菌病多見于牧區(qū)的農(nóng)牧民和獸醫(yī)，飲用過未經(jīng)消毒滅菌食品或未經(jīng)煮沸的新鮮牛奶的人群，在青藏高原地區(qū)有進(jìn)食涮羊肉及烤羊肉串后感染布氏桿菌的病例，進(jìn)食未煮沸肉類，接觸到足夠布氏桿菌。因此對于發(fā)熱待查者臨床醫(yī)師要注意詢問有無進(jìn)食不潔的生乳、乳制品和未煮沸肉類，詳細(xì)了解患者居住地及其羊、牛家畜接觸情況等相關(guān)情況。疑似布魯氏菌病患者應(yīng)盡早行血清學(xué)和免疫學(xué)試驗檢查。血清學(xué)檢查結(jié)果一般白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏云?，淋巴細(xì)胞相對或絕對增多。血沉在急性期增速，慢性期亦偏高。貧血狀況不清晰，僅見于嚴(yán)重患者或有延徒性病灶者。血清學(xué)檢查后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)時間在28 d左右，之后進(jìn)行免疫學(xué)試驗，包括血清凝集試驗 、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、人球蛋白試驗 、皮內(nèi)試驗、其他免疫試驗。而部分患者應(yīng)行PPD試驗、γ干擾素試驗、結(jié)合抗體試驗等排出結(jié)核可能。對疑診者盡早行布氏桿菌凝集試驗，一旦確診為布魯氏菌病后應(yīng)抓住最佳治療時機(jī)，行規(guī)范抗菌治療，同時服用適量的維生素B、C，進(jìn)食易消化食物，促進(jìn)體內(nèi)水電解質(zhì)和循環(huán)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，高熱者同時服用解熱鎮(zhèn)痛劑，腎上腺皮質(zhì)激素與抗生素合用能夠幫助改善癥狀。該病發(fā)病率較低，且臨床表現(xiàn)與常見疾病類似，加之醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗欠缺、未能仔細(xì)分析加以辨別是導(dǎo)致誤診失治的重要因素，所以臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對發(fā)病率較低的疾病的相關(guān)理論知識學(xué)習(xí)，在臨床治療過程仔細(xì)分析患者病情。為了提高對布魯氏菌病的認(rèn)知掌握，完善臨床實踐的不足，結(jié)合病例并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，溫故精進(jìn)，特此報道，以供參考。