薛碩 ，周婧彧 ，鞠衛(wèi)萍

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬威海市中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，山東 威海 264400；3.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬威海市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，山東 威海 264400）

1 臨床資料

患者，女，72歲，既往體健，因“睡眠困難20余天，記憶力減退3天”于2019年9月28日入院?；颊哂?0余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)睡眠困難，偶感頭部昏沉感，無(wú)其他不適，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院精神科就診，行腦功能檢查：大腦整體功能下降；Glu功率下降；腦內(nèi)興奮抑制功能平衡紊亂；右側(cè)頂區(qū)、左側(cè)顳區(qū)功能正常，給予“米那普侖1片poqn、扎來(lái)普隆分散片1片poqn、健腦安神膠囊10粒pobid”等處理，患者睡眠困難稍改善。但3天前家屬發(fā)現(xiàn)病人記憶力減退，反應(yīng)稍遲緩，肢體活動(dòng)正常。入院時(shí)查體：神志清，精神不振，語(yǔ)言流利，智能稍減退，MMSE評(píng)分14分，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性，頸軟。

輔助檢查：顱腦MRI平掃+MRA+SWI:右側(cè)島葉及左側(cè)基底DWI異常信號(hào)，右側(cè)顳葉小軟化灶。顱腦MRI增強(qiáng)上述病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化（見(jiàn)圖1）。顱腦MRS未見(jiàn)異常。心電圖：竇性心律；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。胸部CT：考慮支氣管炎。主動(dòng)脈及冠脈鈣化。左側(cè)腋窩見(jiàn)增大淋巴結(jié)影。肝、脾多發(fā)鈣化灶。TCD未見(jiàn)明顯異常。乳腺彩超示左乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)--BI-RADS4c類。腋窩淋巴結(jié)彩超示左側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)，結(jié)構(gòu)異常，右側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)，結(jié)構(gòu)正常。頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成。血清自免腦相關(guān)抗體：谷氨酸受體（AMPA2型）抗體IgG1:30（陽(yáng)性）（見(jiàn)圖2）。腦脊液自免腦相關(guān)抗體：谷氨酸受體（AMPA2型）抗體IgG陰性。腦脊液常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.09×109/L；腦脊液生化正常，未查到隱球菌?？咕€粒體抗體陰性，抗核抗體斑點(diǎn)型1:160。ANA譜15項(xiàng)：U1-snRNP弱陽(yáng)性，抗SS-A抗體+。甲功5項(xiàng)：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體90.1 IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體685 IU/mL，游離甲狀腺素8.79 pmol/L，游離三碘甲腺原氨酸1.65 pmol/L，免疫補(bǔ)體六項(xiàng)：免疫球蛋白G23.34 g/L，免疫球蛋白IgE167 IU/mL；關(guān)節(jié)兩項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞漿抗體ANCA未見(jiàn)異常?？偰懝檀?.43 mmol/L，低密脂膽固醇3.44 mmol/L；超敏C-反應(yīng)蛋白5.8 mg/L；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞25，尿蛋白+-0.1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)87.3/uL，上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)15.4/uL；大便常規(guī)、感染性疾病篩查、血糖、肝功、腎功、血沉未見(jiàn)異常，痰培養(yǎng)未查到明確病原菌。初步診斷為抗AMPA2受體抗體型腦炎，給予改善腦代謝、阿昔洛韋抗病毒（0.75 gq 8h）、免疫球蛋白、甲潑尼龍琥珀酸鈉（起始量500 mg qd）降階梯式?jīng)_擊治療及其他對(duì)癥處理。

患者于10月5日無(wú)故出現(xiàn)意識(shí)障礙，昏睡狀態(tài)，喉內(nèi)有痰，呼吸間停，血氧飽和度（SaO2）85%左右，氧分壓（PaO2）55 mmHg，刺痛可見(jiàn)四肢活動(dòng)，查體不配合。給予充分吸痰，尼可剎米及洛貝林改善呼吸等治療，輔以高流量吸氧，SaO2升至95%，于10月6日患者意識(shí)逐漸清醒，答話準(zhǔn)確。查體雙眼向上、下注視見(jiàn)旋轉(zhuǎn)眼震。雙側(cè)巴賓斯基征（±）。10月7日患者心電圖提示心房纖顫伴快速心室率T波異常，給予去乙酰毛花苷、美托洛爾、胺碘酮等處理心率轉(zhuǎn)復(fù)竇性，但于當(dāng)日夜間再次出現(xiàn)呼吸衰竭，SaO2下降至80%，PaO248 mmHg，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音，給予氣管插管后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。10月9日夜間患者陣發(fā)性房顫發(fā)作，心率139-150次/分，脈搏106-113次/分，給予胺碘酮處理后逐漸恢復(fù)竇性心律，維持72次/分左右。后期患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，恢復(fù)自主呼吸，因患者呼吸機(jī)支持條件不高，給予間斷脫機(jī)，經(jīng)皮血氧飽和度96%以上，復(fù)查肺部CT：雙肺散在斑片狀高密度影較前明顯減少，雙側(cè)胸膜腔積液較前減少?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清，可回答簡(jiǎn)單問(wèn)話，智能減退，MMSE評(píng)分14分，四肢肌力大致正常，病理征陰性。

圖1 顱腦MRI增強(qiáng)（A）與顱腦MRI平掃（B）相比較

2 討論

圖2 血清抗AMPA2受體抗體陽(yáng)性

自身免疫性腦炎是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，是機(jī)體抗神經(jīng)元抗原成分的異常反應(yīng)所致的。其分型多種多樣，按抗體類型可分為3種主要類型：抗N-甲基天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎、邊緣性腦炎、其他自身免疫性腦炎綜合征[1]。其中AMPAR型腦炎屬于邊緣性腦炎的一類少見(jiàn)分型，又可分為AMPA1型和AMPA2型。

AMPA受體是一種興奮性遞質(zhì)受體，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛存在，但主要位于在海馬、島葉等[2]?？笰MPAR型腦炎是一種少見(jiàn)的自身免疫抗體介導(dǎo)的邊緣性腦炎[3]，發(fā)現(xiàn)較遲（于2009年首次報(bào)道），大多見(jiàn)于中年女性，總體發(fā)病率較低[4]，約70%病例伴隨肺癌、乳腺癌和胸腺癌等惡性腫瘤，且約半數(shù)患者同時(shí)患有自身免疫疾病或表現(xiàn)為自身免疫抗體陽(yáng)性[5]。

臨床表現(xiàn)方面，抗AMPA2型腦炎典型發(fā)作形式可有記憶力減退、意識(shí)狀態(tài)發(fā)生改變、精神行為異常異常及癲癇發(fā)作等邊緣性腦炎表現(xiàn)[6]。本例患者因記憶力減退，反應(yīng)遲鈍入院，后期逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙、由持續(xù)嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷狀態(tài)，以上表現(xiàn)符合抗AMPA2型腦炎典型表現(xiàn)。但與往常報(bào)道病例不同的是，該患者癥狀泛化，同時(shí)合并心律失常及不能完全用肺部感染來(lái)解釋的呼吸衰竭?？笰MPAR抗體可通過(guò)一系列反應(yīng)導(dǎo)致血腦屏障的損害，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓增高，直接或間接的影響邊緣系統(tǒng)，最終導(dǎo)致神經(jīng)體液機(jī)制失衡，心臟功能受損[7]；患者呼吸衰竭，這與李京紅等學(xué)者報(bào)道不符[8]，推測(cè)可能與自身免疫性腦炎所致自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于抗AMPA2型腦炎認(rèn)知畢竟有限，具體原因暫不確切，依賴于將來(lái)更多研究。

對(duì)于抗AMPA2型腦炎目前診治方案尚不確切，但盡早啟動(dòng)免疫治療已被大多數(shù)專家認(rèn)可，對(duì)于AE患者而言，早期免疫治療可作為AE的一線救治方案。IraniSR等[9]曾以發(fā)病后120天改良Rankin量表評(píng)分降低程度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論：相較于未醫(yī)治或發(fā)病40 d以后才開始醫(yī)治的病人，在發(fā)病40 d以內(nèi)啟動(dòng)免疫診治方案的患者恢復(fù)情況更佳.一線診療包括糖皮質(zhì)激素，免疫球蛋白（IVIG）和血漿置換和免疫吸附等，四種方式各有利弊，但臨床最常用的還是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和IVIG。若對(duì)一線方案不敏感，可換用環(huán)磷酰胺、利托昔單抗等免疫抑制劑作為二線方案，或者與一線治療聯(lián)合應(yīng)用[10]。但無(wú)論何種方法，早期足量的啟動(dòng)免疫治療，盡早恢復(fù)神經(jīng)功能，有望更好的臨床轉(zhuǎn)歸。

除外激素治療，合適時(shí)機(jī)下行手術(shù)治療對(duì)自身免疫性腦炎患者而言也可一試，因本病與腫瘤二者關(guān)系緊密，抗AMPAR多伴有乳腺癌、肺癌和惡性胸腺瘤等系統(tǒng)性腫瘤，所以盡可能的做到早篩查、早處理，或能有助于患者預(yù)后，DalmauJ等[11]學(xué)者回顧性分析了100例AE患者，發(fā)現(xiàn)大部分患者切除腫瘤后，不但可縮短病程，而且對(duì)患者總體預(yù)后發(fā)揮積極作用，甚至減少?gòu)?fù)發(fā)。

抗AMPA2型腦炎病情危重，臨床癥狀泛化，臨床一旦發(fā)現(xiàn)患者有新發(fā)認(rèn)知功能減退、意識(shí)障礙、精神行為異常、癲癇發(fā)作等表現(xiàn)，應(yīng)高度重視是否有自身免疫性腦炎可能，及早行血清和腦脊液相關(guān)腦炎抗體檢查；一旦確診，盡早行免疫治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)腫瘤的篩查和處理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。