嚴(yán)衛(wèi)忠，李東（通訊作者），謝華，劉怡菁，殷志強(qiáng)

（1.上海市安亭醫(yī)院 普外科，上海 201805；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 甲狀腺中心，上海 200072）

0 引言

橋本式甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)在甲狀腺疾病中較為常見，具有一定癌變幾率，對(duì)機(jī)體健康危害較大，手術(shù)切除甲狀腺病變組織是主要治療方法。橋本式甲狀腺炎屬于自身免疫性疾病，可致甲狀腺質(zhì)地變化，與周圍組織發(fā)生粘連，易于引發(fā)出血、局部多發(fā)淋巴結(jié)腫大等，給手術(shù)治療增加了難度[1]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)手術(shù)切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且美觀度差，患者的接受意愿較低。Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)大大縮小了頸部切口，并能獲得清晰視野，明確病變范圍，進(jìn)行精準(zhǔn)切除，術(shù)后恢復(fù)快，美容效果好，臨床使用優(yōu)勢(shì)明顯[2]。本研究進(jìn)一步分析橋本式甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者行手術(shù)治療的效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2017年1月至2019年12月在上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院與安亭醫(yī)院頭頸外科治療的100例橋本式甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為兩組。觀察組50例，男16例，女34例，年齡26-57歲，平均（38.3±9.2）歲，結(jié)節(jié)直徑（1.8±0.7）cm；對(duì)照組50例，男14例，女36例，年齡24-58歲，平均（38.6±9.5）歲，結(jié)節(jié)直徑（1.9±0.8）cm；所有患者均經(jīng)B超、甲狀腺激素、抗甲狀腺球蛋白抗體、過氧化物酶抗體等檢查確診為橋本式甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果均為良性，甲狀腺結(jié)節(jié)位于單側(cè)或雙側(cè)，結(jié)節(jié)直徑≤3 cm，結(jié)節(jié)數(shù)量≤3個(gè)；排除甲狀腺癌、既往有甲狀腺手術(shù)史、合并嚴(yán)重心肝腎疾病等；對(duì)比兩組的年齡、性別、結(jié)節(jié)直徑等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開放性手術(shù)，氣管插管全身麻醉，去枕平臥位，在胸骨上2 cm的皮紋處作一切口，長(zhǎng)約4-6 cm，依次切開各層組織，范圍上達(dá)甲狀軟骨、下達(dá)靜脈切跡、兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌前緣，縱向切開頸白線，探查雙側(cè)甲狀腺及結(jié)節(jié)，若為單發(fā)、邊界清楚、在甲狀腺表面的結(jié)節(jié)，則單純行結(jié)節(jié)切除術(shù)；若為多發(fā)、嵌于甲狀腺內(nèi)的結(jié)節(jié)，則行甲狀腺次全切除術(shù)；術(shù)中使用“神經(jīng)探測(cè)器”，便于尋找喉返神經(jīng)，避免了喉返神經(jīng)損傷；創(chuàng)面徹底止血后留置引流管，依次縫合各層，結(jié)束手術(shù)[3]。觀察組實(shí)施改良Miccoli術(shù)式，氣管插管全身麻醉，取去枕平臥位，選擇胸骨上低位領(lǐng)式切口，長(zhǎng)度約1.5-3.0 cm，分離范圍上達(dá)環(huán)狀軟骨、下達(dá)靜脈切跡、兩側(cè)達(dá)帶狀肌分布區(qū)域，切開頸白線，探查甲狀腺及結(jié)節(jié)；使用單臂L型機(jī)械空間調(diào)節(jié)器牽拉手術(shù)切口并建腔，使用超聲刀縱行切開甲狀腺峽部，置入5 mm腔鏡，分離甲狀腺，切斷甲狀腺中靜脈及粘連組織，借助“神經(jīng)探測(cè)器”尋找喉返神經(jīng)并分離，切斷甲狀腺上動(dòng)脈，行甲狀腺次全切除術(shù)，保留部分甲狀腺被膜組織，無需縫合，創(chuàng)面止血后結(jié)束手術(shù)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)。記錄手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)，包括FT3、FT4、TSH；術(shù)后3個(gè)月評(píng)估美容滿意度評(píng)分，總分5分，得分越高則越滿意，觀察有無頸前腫脹、瘢痕攣縮、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較。觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（）

觀察組 50 60.2±13.7 2.0±0.3 24.5±9.6 30.7±11.4＊對(duì)照組 50 87.6±20.3 5.3±1.0 46.8±17.9 80.6±19.2

2.2 兩組術(shù)后3個(gè)月甲狀腺指標(biāo)比較。觀察組術(shù)后3個(gè)月的FT3、FT4水平與對(duì)照組相比無明顯差異（P＞0.05），但TSH水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月甲狀腺指標(biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月甲狀腺指標(biāo)比較（）

觀察組 50 5.62±0.33# 20.76±9.24# 0.31±0.05＊對(duì)照組 50 5.47±0.45 21.51±9.82 2.84±1.67

2.3 兩組美容滿意度評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較。觀察組美容滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，頸前腫脹、瘢痕攣縮、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組美容滿意度評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

改良Miccoli術(shù)式是一種腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，具有微創(chuàng)、腺體損傷少、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，近年來在臨床應(yīng)用廣泛。本術(shù)式使用可調(diào)整懸吊器，建立頸部操作空間，置入腔鏡，可獲得清晰、廣闊的視野，同時(shí)將超聲刀應(yīng)用于甲狀腺組織的分離及血管的切割和止血，能有效辨別病灶，精準(zhǔn)定位，邊切割邊止血，大大縮小了手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到可靠手術(shù)效果[5]。同時(shí)通過有效建腔，充分利用了手術(shù)空間，將手術(shù)流程簡(jiǎn)化，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)后頸部腫脹不適等并發(fā)癥。臨床研究證實(shí)，改良Miccoli術(shù)式在在甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用中具有明顯的先進(jìn)性和優(yōu)越性，是一種安全、可靠的手術(shù)方法，適用于各種甲狀腺手術(shù)路徑[6]。而傳統(tǒng)開放性手術(shù)需要?jiǎng)冸x的范圍大，手術(shù)視野有限，操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)較好，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致總體手術(shù)療效不令人滿意。

綜上所述，橋本式甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者行改良Miccoli術(shù)式效果確切，符合微創(chuàng)、美觀的手術(shù)理念，值得在臨床推廣使用。