王丹，吳雷

（重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，重慶 401147）

0 引言

頭頸部腫瘤手術后，有高達40%至53.2%的并發(fā)癥發(fā)生率，而傷口感染又是出現(xiàn)最多的術后并發(fā)癥。傷口感染是口腔頜面部腫瘤手術后引起糾紛的常見原因，不僅給患者帶來了痛苦，影響面部美容，也延長了住院治療時間，增加患者經(jīng)濟負擔。因此，手術后手術部位感染控制，是醫(yī)院感染監(jiān)控的重點內(nèi)容之一。對我院收治的口腔頜面部惡性腫瘤手術治療患者進行分析，了解術后手術部位感染的易感因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將我院2012年1月至2016年12月共收治手術治療的口腔頜面部惡性腫瘤患者724例，其中，男453例，女271例，年齡13-91歲，術前合并糖尿病患者48例，術中使用植入物368例，手術時間＞4 h 414例，＜4h 310例，術后住院時間＞10 d 520例，＜10 d 204例，抗生素使用天數(shù)＞15 d 73例，＜15 d 651例，抗生素使用種類＞3種94例，＜3種630例。將上述患者按照是否發(fā)生術后手術部位感染分為感染組66例，正常組658例。納入標準：口腔頜面部惡性腫瘤患者，進行原發(fā)灶切除，淋巴結清掃，皮瓣轉移修復等手術治療，療效治愈或好轉。術后感染的判斷標準：患者術前無明確潛伏期感染，入院后感染均發(fā)生在入院48 h后，患者入院時血液分析、尿液分析及X線胸片均無異常?；颊咝g后切口感染標準按照2001年1月2日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》診斷，無植入物的感染發(fā)生于術后30d內(nèi)，有植入物者感染發(fā)生于手術后1a內(nèi)。排除標準：口腔頜面部惡性腫瘤患者，未行手術治療，或僅行活檢術，以及術后出現(xiàn)全身重要器官功能障礙導致轉院、死亡的病例。

1.2 方法。將所有患者按照術后手術部位感染與未感染分組統(tǒng)計患者的一般資料，包括性別、年齡、并發(fā)糖尿病等。臨床診療資料，包括手術季節(jié)、植入物使用、手術時間、術后住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、抗生素種類等。分析口腔頜面惡性腫瘤患者術后手術部位感染的易感因素。

2 結果

724例患者中發(fā)生手術部位感染66例，發(fā)生率為9.12%，研究對象年齡13-91歲，感染組和正常組比較，手術持續(xù)時間，術后住院天數(shù)，抗生素使用天數(shù)及種類，均是術后手術部位感染的易感因素，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.1 兩組患者的一般資料分析情況 對感染組與未感染組患者的一般資料與診療資料進行單因素分析比較，結果顯示，兩組患者性別、年齡、有無糖尿病、術中有無植入物組間比較，沒有顯著性差異（P＞0.05）。手術持續(xù)時間分別為（6.4±1.8）h和（4.3±2.4）h，術后住院天數(shù)分別為（24.6±8.2）d和（12.0±4.7）d，抗生素使用天數(shù)分別為（16.4±5.7）d和（8.1±3.8）d，抗生素使用種類分別為（2.8±0.8）種和（1.6±0.8）種，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 術后手術部位感染的單因素分析

2.2 多因素分析 將各種分析因素帶入logistic 回歸方程，結果顯示術后住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)及使用種類是口腔頜面惡性腫瘤患者術后手術部位感染的影響因素，見表2。

表2 術后手術部位感染的多因素分析

3 討論

根據(jù)國內(nèi)外文獻研究報道，口腔頜面部腫瘤以手術治療為主，手術對病灶周圍組織或器官造成不同程度的損傷，特別是聯(lián)合術式往往引起多種并發(fā)癥，其中術后感染是最常見的并發(fā)癥。因此，研究探討腫瘤手術術后感染的易感因素和防治策略十分必要[1]。

在何淳等[2]報道的395例口腔頜面部醫(yī)院感染病例中，以手術部位感染為主，占71.39%，可見手術部位感染是口腔頜面部醫(yī)院感染的主要部位。本研究重點著力于口腔頜面部惡性腫瘤術后手術部位的感染，重點分析手術持續(xù)時間、術后住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)和種類等對感染的影響因素，預測評估感染風險，時間跨度較長（5年），病例數(shù)量較多（724例），有一定的參考價值。通過對我院口腔頜面外科724例口腔頜面惡性腫瘤患者手術部位感染的研究，利用數(shù)據(jù)統(tǒng)計和logistic逐步回歸分析，可以看出：手術持續(xù)時間，術后住院天數(shù)，抗生素使用天數(shù)，抗生素使用種類是口腔頜面惡性腫瘤患者手術部位感染的影響因素。

3.1 手術時間與術后感染。美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS）證實，手術時間是發(fā)生手術部位感染的危險因素之一。手術時間超過2 h是發(fā)生術后感染的一個高危因素。隨著手術時間的延長，手術野及手術器械遭受空氣污染的概率隨之增加，切口附近隨汗腺排出的細菌增加。手術過程中病人低體溫狀態(tài)對機體的循環(huán)系統(tǒng)、凝血機制、免疫機制等產(chǎn)生多方面的影響?？谇活M面部惡性腫瘤往往帶來重要解剖結構和組織缺失，而且口腔癌頸淋巴轉移率較高[3]。因此，多數(shù)患者需行聯(lián)合根治術及肌/皮瓣移植或骨移植，從而導致手術時間延長，而手術時間延長，會增加術區(qū)暴露污染的風險，而且手術難度較大，涉及多個手術區(qū)域，感染風險加大[4]。本次研究中，感染組平均手術時間明顯高于未感染組，可見手術時間越長，切口感染的機會越大，與田忠奇等[5]報道的手術時間＞3h是口腔頜面惡性腫瘤術后術區(qū)感染的易感因素結論一致。

3.2 術后住院時間與手術部位感染。醫(yī)院是各種病原菌混雜生存的場所，病房危重病人多，人員流動量大，接觸其他患者引起交叉感染的機率大，住院時間越長，發(fā)生醫(yī)院感染的概率越大。一旦發(fā)生醫(yī)院感染，又勢必會延長住院時間[6]。據(jù)丁國強等[7]報道，住院時間≥5周患者醫(yī)院感染率顯著高于住院時間1-2周和3-4周的患者。本次研究中，感染組術后住院天數(shù)明顯高于未感染組，也支持這一結論。

3.3 手術部位感染與抗生素使用天數(shù)和種類也有直接關系。在我國，使用廣譜抗生素和聯(lián)合應用抗生素的患者占58%，遠高于國際上規(guī)定的抗生素使用率不超過30%的標準。據(jù)報道，長期應用抗菌藥物是導致真菌感染的主要因素，一般認為，臨床多數(shù)細菌感染可用一種抗菌藥物控制，但發(fā)生醫(yī)院感染后，聯(lián)合應用抗生素可增加療效，減少藥物毒性反應，延緩病原體耐藥性的產(chǎn)生[8]。但必須嚴格掌握適應癥和合理配伍，若聯(lián)用不當或不掌握聯(lián)用指征，非但不能有效控制感染，反而會出現(xiàn)嚴重的不良反應。在本次研究中，感染組的抗生素使用種類和天數(shù)明顯高于未感染組，聯(lián)合應用不當應是產(chǎn)生術后感染的重要原因。因此，加強院內(nèi)抗生素應用的監(jiān)測，特別是醫(yī)院感染病人的抗生素應用監(jiān)測，合理應用抗菌藥物，盡量縮短藥物使用時間[9]，應是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重點。

3.4 感染風險的預測評估。口腔頜面外科惡性腫瘤手術，有全麻、氣管切開等侵入性操作，容易繼發(fā)術后感染。預防切口感染需注意術中最大限度的減少組織創(chuàng)傷，深部切口出血較多，易形成血腫和組織水腫，應避免形成死腔或血腫，盡量選擇遠離手術切口位置置管引流，保證引流通暢。術后保持口腔清潔，敷料干燥，換藥無菌操作。眾多研究表明，高齡或基礎疾病較重會增加術后醫(yī)院感染的發(fā)生風險。特別是長期嗜煙的高齡患者，大手術后肺部感染發(fā)生率高達58.82%。其中感染性休克，死亡率極高。惡性腫瘤患者常見食欲不振，體重減輕，合并糖耐量異常，惡病質等消耗體質導致白蛋白降低，免疫功能下降，術后感染風險升高。因此，對這些感染風險的預測評估就十分必要。只有積極控制基礎疾病，加強對癥支持治療，才能更好的預防術后感染。

綜上所述，口腔頜面惡性腫瘤患者好發(fā)于中老年人群，因病情比較嚴重，機體比較虛弱，手術后易受細菌感染影響。本次研究看出，患者的手術持續(xù)時間，術后住院天數(shù)，抗生素使用種類數(shù)，使用天數(shù)和術后發(fā)生手術部位感染呈正相關。我們應該提高對惡性腫瘤患者發(fā)生手術部位感染的危險因素的認識，做好感染風險的預測評估，提高手術技能，縮短手術時間，減少住院天數(shù)，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，做好細菌監(jiān)測，合理使用抗生素。今后，我們還可以在手術部位選擇、術式選擇、置管時間、細菌培養(yǎng)、手術室及監(jiān)護室空氣環(huán)境監(jiān)測等方面進一步研究，更全面地分析術后感染因素及對策。