洪震 王麗軒 張麗冉 郭建 黃少越 張俊玲

腦梗死是臨床上較為常見的腦血管疾病，具有致殘率及致死率高等特點，老年人是該病的主要發(fā)病人群。相關(guān)研究指出，55歲以上人群，年齡每增加10歲，發(fā)生腦梗死的風(fēng)險會增加1倍［1］。出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）是指腦梗死后繼發(fā)性出血。溶栓治療是治療急性腦梗死的一種有效方案，但治療后自發(fā)HT風(fēng)險可升高2～3倍，HT的發(fā)生嚴(yán)重影響溶栓治療的效果及預(yù)后，是腦梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［2-3］。Hcy是心腦血管疾病臨床上較為常見的獨立危險因子［4］，TNF-α是腦梗死發(fā)生發(fā)展過程中的重要調(diào)節(jié)因子［5］。目前研究均顯示，腦梗死與這兩指標(biāo)相關(guān)，但與腦梗死后HT的關(guān)系鮮有報道。本研究旨在檢測腦梗死后HT病人Hcy及TNF-α水平變化，并探討HT的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年11月至2019年2月我院收治的腦梗死病人116例作為研究對象，其中男66例，女 50例；年齡 60～82歲，平均（65.49±6.44）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病人均符合腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，且均經(jīng)影像學(xué)檢查證實；（2）發(fā)病 7 d 內(nèi)的急性腦梗死病人；（3）病人均接受溶栓治療；（4）病人均在發(fā)病14 d復(fù)查頭顱CT或者M(jìn)RI；（5）所有病人及其家屬均知情同意，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心、肺、腦外傷、腫瘤、出血傾向疾病、代謝綜合征及其他腦部器質(zhì)性病變的病人；（2）伴有家族性高Hcy血癥疾病史者；（3）嚴(yán)重肝功能異常者；（4）入組近3個月內(nèi)應(yīng)用葉酸、維生素B12等相關(guān)藥物治療者。依據(jù)是否出現(xiàn)HT將所有對象分為2組，腦梗死后出現(xiàn)HT者分入HT組，經(jīng)磁敏感加權(quán)成像（SWI）確診，共40例；NHT組為腦梗死后未出血組，共76例。所有觀察對象依據(jù)TOAST分型［7］分為5組，分別為小動脈閉塞40例，大動脈粥樣硬化30例，心源性栓塞15例，其他原因4例（如感染性、免疫性及遺傳血管疾?。┖臀窗l(fā)現(xiàn)發(fā)病原因者27例（同時存在多個因素）。參照Fiorelli［8］標(biāo)準(zhǔn)，所有病人依據(jù)腦梗死范圍分為大面積梗死病人（梗死面積＞3.0 cm2，并累及2個及2個以上解剖部位大血管主干供血區(qū)），中等面積梗死病人（1.6～3.0 cm2，并累及一個解剖部位的小血管供血區(qū)）及小面積梗死病人（≤1.5 cm2）3組。本研究符合我院倫理委員會標(biāo)準(zhǔn)，取得研究批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有病人入院后均進(jìn)行SWI檢查，檢查儀器為西門子3.0 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀。SWI上出血灶表現(xiàn)為顯著低信號。

1.3 觀測指標(biāo) 記錄SWI檢查下不同TOAST分型及梗死面積病人的HT發(fā)生率。比較HT組和NHT組病人血清Hcy、TNF-α水平及病人一般臨床資料（吸煙史、高血糖、高血壓、高血脂、房顫史、腦卒中史）。高血糖判斷標(biāo)準(zhǔn)：2次或2次以上FPG≥7.0 mmol/L或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。高血脂判斷標(biāo)準(zhǔn)：2次或2次以上血漿TC＞5.17 mmol/L。

抽取清晨空腹外周靜脈血，經(jīng)離心后取血清，采用循環(huán)酶法檢測Hcy水平，試劑盒購自上海紀(jì)寧實業(yè)有限公司，采用ELISA法檢測TNF-α水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 利用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及分析，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；Hcy及TNF-α水平經(jīng)正態(tài)性驗證均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用多元Logistic回歸分析HT的危險因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HT組和NHT組Hcy及TNF-α水平比較 HT組Hcy及TNF-α水平均顯著高于NHT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表 1 HT 組和 NHT 組 Hcy 及 TNF-α 水平比較（±s）

表 1 HT 組和 NHT 組 Hcy 及 TNF-α 水平比較（±s）

注：與NHT組比較，*P<0.05

組別 Hcy（μmol/L） TNF-α（ng/mL）NHT 組（n=76） 11.58±3.69 9.59±2.21 HT 組（n=40） 14.36±3.38* 13.02±3.45*

2.2 不同TOAST分型及梗死面積病人的HT發(fā)生率比較 不同TOAST分型及梗死面積病人的HT發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 HT組和NHT組一般臨床資料比較 2組病人吸煙史、高血脂及腦卒中史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），HT組高血糖、高血壓以及房顫史病人比例均顯著高于NHT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 多元Logistic回歸分析HT的危險因素 Logistic回歸分析結(jié)果表明，高Hcy水平、高TNF-α水平、梗死面積大是腦梗死發(fā)生HT的高危因素，見表4。

表2 不同TOAST分型及梗死面積病人的HT發(fā)生率比較（n，%）

表3 HT組和NHT組一般臨床資料比較（n，%）

表4 多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

HT是缺血性腦卒中較為常見的并發(fā)癥，同時也是缺血性腦卒中的自然病理過程，多發(fā)生于溶栓（抗凝）治療后，其發(fā)生不僅影響了臨床治療效果，還增加了疾病的治療風(fēng)險，嚴(yán)重影響病人的生命安全［9］。因此，篩查HT敏感指標(biāo)以及危險因素，早期預(yù)判老年腦梗死HT的發(fā)生，并及時給予有效的預(yù)防和治療，對降低HT致殘率及致死率均具有重要意義。

近年來，眾多研究已證實Hcy是心血管疾病的重要危險因素之一。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HT組病人血清Hcy水平顯著高于NHT組病人，說明Hcy參與了HT的發(fā)生，其作用機制可能為Hcy氧化產(chǎn)生大量超氧自由基和過氧化氫，加強機體過氧化反應(yīng)，進(jìn)而直接或間接影響凝血功能，導(dǎo)致機體處于高凝狀態(tài)［10-11］。急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展與TNF-α水平關(guān)系密切，TNF-α持續(xù)升高可加重腦組織損傷，其水平可作為評估病情嚴(yán)重程度與預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，與NHT組病人相比，發(fā)生HT后病人的TNF-α水平顯著升高，研究結(jié)果進(jìn)一步證實了機體炎癥反應(yīng)參與了缺血性腦卒中后的腦損傷。

近年來，隨著對心腦血管疾病發(fā)病機制研究的不斷深入，目前普遍認(rèn)為HT的發(fā)生與再灌注損傷、閉塞血管再通、金屬蛋白酶家族以及側(cè)支循環(huán)建立等有關(guān)［12-14］。本研究單因素分析結(jié)果表明，不同TOAST分型、梗死面積病人的HT發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中TOAST分型中心源性腦梗死和大面積梗死病人發(fā)生HT的風(fēng)險最高；多元Logistic回歸分析表明，高Hcy水平、高TNF-α水平、梗死面積大是HT高危因素。大面積腦梗死多是由頸動脈及大腦中動脈閉塞引起的，大面積梗死會引發(fā)嚴(yán)重腦水腫，進(jìn)而壓迫缺血灶周邊小血管，待水腫消退，側(cè)支循環(huán)開放，但由于長時間缺血缺氧，血管內(nèi)皮已受損，進(jìn)而極易引發(fā)再灌注損傷，引發(fā)出血。

綜上所述，腦梗死病人血清Hcy及TNF-α水平與HT發(fā)生關(guān)系密切，其水平檢測對腦梗死溶栓治療及預(yù)后具有重要意義，血清高Hcy及TNF-α水平、梗死面積大是HT的高危因素，針對此類病人在治療過程中，應(yīng)注意上述高危因素，并早期監(jiān)控是否出現(xiàn)HT，給予及早治療，以提高治療效果，改善預(yù)后。